בית משפטי חופשי ועצמאי – זכויות אדם, חוקים, פרשנויות משפטיות ומבחר דעות של עורכי דין בארץ ובעולם

למה חברת הביטוח הסיעודי לא משלמת לך?

אתה נוסע במכונית שלך, זו שעת צהריים ביום אביב חמים והרוח שנכנסת מהחלונות הפתוחים לרווחה מלטפת אותך. המוזיקה שבוקעת מהרדיו מוצאת חן בעיניך, הנוף העירוני מתחלף לאיטו בפריחה אדומה וצבעים של ירוק ובתוך כל השלווה הזו, עולה לך המחשבה איזה כיף שאני צעיר, בריא ומאושר.

ואז ברגע אחד, כאילו השתלט על הסצנה המלבבת הזו מלאך רשע, איזה אידיוט מתנגש בך מאחור על 130 קמ"ש ואתה מוצא את עצמך מקומט בתוך שאריות של רכב, בלי יכולת להגיב ובלי קול לצעוק. בשנייה אחת החיים שלך משתנים ובגיל צעיר, כל כך צעיר עד שנראה שמדובר בחלום רע שתכף יסתיים, הפכת לסיעודי.

למרבה הצער, תרחיש האימה הזה לא מאוד רחוק מהמציאות והחלק המלחיץ באמת בכל הסיפור הוא שזה יכול לקרות לכל אחד ואחת מאיתנו מחר בבוקר בתאונה, ממחלה וכמובן גם (ובמיוחד) מזקנה.

הסיכוי להפוך לסיעודי גדל ב-25% לאנשים שעברו את גיל 65, אמנם, עובדתית, אנשים עלולים להפוך לסיעודיים בן רגע בכל גיל. כדי להתכונן לגרוע מכל, השלב בו לא תוכל לדאוג לעצמך לבד ותזדקק לסיוע 24/7 בכל הפעולות הבסיסיות שהיית רגיל לבצע בפשטות ובאופן עצמאי, הכרחי לרכוש ביטוח סיעודי.

ביטוח שיגן עליך לכשיגיע היום העצוב בו לא יהיה באפשרותך להגן על עצמך.

למרבה הצער והכאב של משפחות רבות, נראה שבמדינת ישראל העובדה שאנשים משלמים כל חייהם על ביטוח סיעודי, לא משחקת תפקיד כל כך משמעותי.

נתונים מזעזעים שהתפרסמו לאחרונה חושפים שבמבחן התוצאה, משמע, ברגע האמת שאדם צריך להפעיל את הביטוח, חברות הביטוח בישראל דוחות ללא הצדקה מעל 67% מהתביעות של המבוטחים וגם מתוך המספר הביזיוני של התביעות שכן מאושרות, מרביתן משולמות חלקית ורק 23% מאלו שזוכים לאישור המיוחל מהביטוח, מקבלים את המגיע להם באופן מלא.

עכשיו אתה וודאי שואל את עצמך, איך יכול להיות שבמדינה מתוקנת, גם אם נערכת מראש לשעת צרה ושמת בצד כל חודש סכומים כאלו ואחרים, החל מ-50 ₪ לחודש ועד למאות שקלים, הכסף שלך לא בהכרח שווה או נכון יותר לומר, לפחות מבחינה סטטיסטית – בהכרח לא שווה.

השאלה מה יהיה כשתזדקן ו/או כשתהפוך לסיעודי מקבלת תשובה מאוד מעורפלת לנוכח המצב הקיים בישראל וכדי שתבין מה ניתן לעשות על מנת להתמודד עם השערורייה, חשוב שתדע מדוע חברות הביטוח הסיעודי לא משלמות למבוטחים ואיך בכל זאת ניתן לממש את זכויותיך על פי חוק, במידה וגם הבקשה שלך לקבל את הכספים מהביטוח הסיעודי, תידחה.

הנתונים שאף אחד מאיתנו לא רוצה להכיר

מחקר שבחן 14 מדינות החברות בארגון ה-OECD מראה שישראל מככבת בתחתית הרשימה בנוגע לזכויות הניתנות לחולים סיעודיים ובפרט בכיסוי שהביטוח הסיעודי מעניק. ברמת התלות הבינונית ישראל מספקת היקף כיסוי ציבורי של כ-45% מהצורך וגם ברמת התלות הגבוהה הכיסוי הציבורי מגיע לכ-45% מהצורך, מספרים נמוכים משמעותית מרוב מדינות ה-OECD.

עוד עולה, שהעניים בישראל משלמים יותר על סיעוד בקהילה מבכל מדינה אחרת, הוצאות פרטיות שמגיעות לגובה של כ-78%. המסקנה הכואבת היא שסיעוד בקהילה איננו נגיש עבור אנשים ממעמד סוציו אקונומי נמוך, מה שאומר שאלו נאלצים בעל כורחם לעבור לגור בבתי אבות סיעודיים כדי לקבל טיפול.

מיותר לציין את ההשלכות הקשות על בריאותו הפיזית והנפשית של מטופל בבית אבות סיעודי, לעומת אדם שיש לו אפשרות כלכלית לשלם על טיפול פרטי בביתו והפערים הללו, שנובעים ממספר המזומנים שיש לנו בבנק, באים לידי ביטוי בכל שלבי חיינו ובפרט ברגעי קיצון.

העובדה שבישראל עדיין אין ביטוח סיעודי ממלכתי, מותירה אותך ואותי עם שתי אופציות: לרכוש ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח או קופת חולים או להישאר בלי ביטוח ולקוות לטוב.

סביר להניח שכל אחד עם קצת היגיון בריא, יבחר באופציה הראשונה, שכן לקוות לטוב, זה טוב ויפה, אבל לא כשמדובר על הבריאות שלך. עם זאת, כפי שבטח כבר הצלחת להבין, אפילו אם תבטח את עצמך, אין זה אומר שתוכל לממש את הביטוח ולקבל את הכספים המגיעים לך בבוא היום.

מבחן ADL – תלות? תלוי את מי שואלים

כל שנה מוגשות בפני הביטוח הלאומי מעל 32,000 תביעות לקבלת קצבאות סיעוד וזקנה ורק מחצית מהן מאושרות. על מנת לקבל את מה המגיע להם, צריכים כל אותם אנשים במצב סיעודי לעבור מבחני תלות וביניהם מבחן ADL – Activity of Daily Life, שבסופו קובע מעריך מטעם הביטוח הלאומי את הדירוג הסופי של המבוטח, המורכב ממידת תלותו בזולת וכן מידת ההשגחה שנדרשת עבור החולה.

דירוג אשר יקבע האם החולה יוגדר כסיעודי או לא, מה שבשאיפה יזכה את אותו חולה במכסת שעות סיעוד מגוחכת, העומדת על מקסימום 18 שעות שבועיות, שלא מכסות אפילו יממה וכמו כן, אם יתמזל מזלו, הוא יוכל גם לקבל את כספי הביטוח הסיעודי, שבשאיפה יכסו עד 80% מההוצאות של החולה.

המדינה היא שהגדירה מיהו אדם סיעודי והגדרה זו מחייבת את חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. על פי ההגדרה, אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע בעצמו לפחות מחצית של פעולות יומיומיות בסיסיות ו/או שהוא זקוק לעזרה ו/או השגחה. הפעולות בהן מדובר הן: לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים. תחת הגדרה זו נמצא גם אדם תשוש נפש החייב השגחה צמודה, לדוגמא חולה אלצהיימר או דמנציה.

אמנם, חשוב לציין שרבים מאלו העומדים בפני אותה אחות שמגיעה אליהם על מנת לבדוק אותם, מנסים לא אחת להציג את מצבם כטוב יותר ממה שבפועל קורה. זאת משום שהם נבוכים להודות בכך שהם לא מצליחים לגרוב גרביים, נופלים, שוכחים, משתינים על עצמם ומדוכאים עד עמקי נשמתם.

חיים במצב סיעודי זה לא עסק קל בלשון המעטה וההשלכות על החולה ובני המשפחה, הן בפן הכלכלי והן בפן האישי, יקרות מאוד: מטפל, בית אבות, בית חולים, תרופות ומצב נפשי ירוד הכולל בעיות בריאותיות, מצוקות נפשיות, בדידות, חרדה ודימוי עצמי שמדרדר מיום ליום. ואם כל זה לא מספיק צורם, כדאי שתדע ש-2 מכל 3 חולים שאכן נמצאים במצב סיעודי וביטחו את עצמם, לא זוכים לקבל את הכסף הדרוש כדי לכסות את כל האמור לעיל.

מה עומד מאחורי ההתנהלות של חברות הביטוח?

כדי להבין למה לעזאזל חברות הביטוח טורקות את הדלת בפני אותם חולים במצב סיעודי שביטחו את עצמם, שוחחתי עם עורך דין תומר לינר, מומחה בתחום הביטוח סיעודי. לינר השיב לשאלות בשקט ואי הנוחות שהוא חש ניכרה מקולו בבירור:

"אני מתבייש לומר, שהסיבה שחברות הביטוח מסרבות לשלם, היא שאין להן מאיפה. העלות של מטפל בבית לחולה סיעודי עומדת על 5,000 ₪ בחודש, תוחלת החיים של חולה סיעודי יכולה להגיע לחמש שנים ויותר, מה שאומר 300,000 ₪ לכל הפחות, שלא נדבר על חולים סיעודיים אשר זקוקים גם לאשפוז סיעודי, שאז הסכומים יכולים להגיע למיליוני שקלים.

חברות הביטוח עושות הכל כדי לצרף מבוטחים חדשים. הן מוכרות לאזרח הפשוט פרמיה קבועה, לכאורה לכל החיים, אך במרוצת השנים תוחלת החיים של אנשים עולה באופן דרסטי, עלויות הטיפולים והתרופות נעשות גבוהות יותר ובתוך כל זה חברות הביטוח הסיעודי עדיין ממשיכות לגבות את אותם סכומים.

הערכות לוקות בחסר של חברות הביטוח בנוגע ליכולת שלהן לשלם למבוטחים את המגיע להם בבוא העת מביאות לכדי מצב מבעית, בו לביטוח שמכרו לך וכנראה גם להורים שלך, אין באמת כיסוי".

עורך דין לינר ממשיך ומסביר שהשוק נשלט על ידי חמש חברות ביטוח גדולות, מה שאומר שהתחרות קטנה והן יכולות לקבוע איזה קריטריונים שבא להן, קריטריונים שמשתנים, כך שאף אחד לא באמת יודע אם הביטוח שלו יהיה רלוונטי בעוד 40 שנים.

יתרה מכך, חוזי הסיעוד והקריטריונים לקבלת הכספים ניתנים לפרשנות ומכאן מתחילות הבעיות האמיתיות. אגב, לפעמים קורה גם שחברת הביטוח משלמת למשך זמן מסוים ואחר כך היא מודיעה למבוטח שבדקה שוב את מצבו ונוכח שיפור, שברוב המכריע של המקרים לא קיים, היא פשוט מפסיקה לשלם ואז לעיתים מחויבים בני המשפחה לכסות את העלויות של המשך הטיפולים.

במקרים שבהם הבקשה לקבל את הכסף מהביטוח נדחית, לרוב עולות וחוזרות אותן טענות משפטיות מחברות הביטוח:

  • המבוטח אינו עומד בשלושה מתוך ששת הקריטריונים שנמדדים במבחן ה-ADL, שעל פיהם נקבע מצב סיעודי ולפיכך המבוטח אינו זכאי לתשלום הקבוע בפוליסה.
  • החברה המבטחת טוענת שבדקה את המבוטח על ידי מומחים מטעמה ונראה כי הוא כשיר מבחינה פיזית או נפשית, אף על פי שהרופא של המבוטח ואף ביטוח לאומי מכירים בו כסיעודי.
  • במקרים אחרים המבטחת טוענת שהמבוטח הסתיר ממנה, בעת עריכת חוזה הביטוח, כי היה כבר סיעודי ועל כן, לכאורה, מקרה הביטוח כבר קרה בעת עריכת החוזה ולכן היא פטורה.
  • לעיתים טוענת המבטחת שהמבוטח הסתיר ממנה בעת עריכת הביטוח מחלות מסוימות, שלו ידעה על קיומן לא הייתה עורכת איתו חוזה ביטוח או שהייתה מחריגה מחלות אלו או מבטחת אותו בסכומים אחרים.

מעבר למחדל בדבר היעדר תשלום למבוטחים סיעודיים שצריכים את הכסף, מתמודדים החולים עם בעיה נוספת והיא הזמן הארוך והמייגע שהם נאלצים להמתין על מנת לקבל את הכספים שמגיעים להם.

המשפחה היא זו שמנהלת את המאבק עבור החולה הסיעודי ולא אחת, למשפחה אין את האנרגיות הנפשיות והמשאבים הכלכליים לצאת למאבק כזה.

המבוטחים לא יודעים לענות ולהתגונן מול התשובות הביזיוניות של חברות הביטוח הסיעודי ומלחמת ההתשה הזו מותירה אזרחים רבים, שומרי חוק, שמילאו את חובותיהם ואף מעבר, נתונים לחסדיהם של הסובבים אותם.

איך בכל זאת אפשר לבטח את עצמך לכשיגיע היום?

הפחד מפני מה יקרה אם ביום מן הימים השליטה על החיים שלי תעבור לידיים של מישהו אחר ואהפוך לנטל על היקרים לי, עולה וצובר תאוצה כשאני עדה למקרים קשים בטלוויזיה, באינטרנט וגם בקרב חברים קרובים ובני משפחה, בהם חולים סיעודיים, כאלו שביטחו את עצמם, לא מקבלים את הכספים שמגיעים להם על פי חוק ומוצאים את עצמם ללא יכולת לממן את אורח החיים החדש שאליו הם נקלעו.

הבירוקרטיה המתישה בדרך לקבלת הזכויות, ההגבלה של הביטוח לחמש שנים בלבד ובעיקר הדחיות שמפוזרות כלאחר יד, מעוררים אצלי בחילה. אני בזה להתנהלות של חברות הביטוח ומוכרחה לומר, שההתבטאויות שאני שומעת בנושא כגון חוסר הגינות, אלו התבטאויות מקלות ביחס לתוצאות שיש להיעדר תשלום למבוטחים סיעודיים.

ההוראות החדשות שקבע שר האוצר כחלון, בשיתוף עם הממונה על שוק ההון, הביטוח והסיעוד, דורית סלינגר נכנסו לתוקף החודש ולפיהן חברות הביטוח ייאלצו להסתמך על בדיקות התפקוד שמבצע ביטוח לאומי, תבוטל שליטתן בחברות המבצעות את הערכת התפקוד, שליטה שמהווה ניגוד אינטרסים מובהק, שכן חברות הביטוח הן שמשלמות לחברות להערכת התפקוד את התשלום ומכאן שהנטייה היא לרעת המבוטח ולא להפך, ייקבעו לוחות זמנים קצרים יותר, יהיה על חברות הביטוח למנות נציג שישיג בעצמו את המסמכים הרפואיים הדרושים, מה שיחסוך טרטור של המבוטחים, שגם ככה סביר להניח לא במצב לעשות את זה בעצמם וכמו כן, יוגבלו החקירות נגד מבוטחים.

התקווה היא שהחקיקה החדשה תביא לשינוי ולו הקטן ביותר ביחס של חברות ביטוח אל המבוטחים הסיעודיים, אך עד שזה יקרה והחוק אכן ייאכף (אם הוא באמת ייאכף), יש הרבה מאוד אנשים במצב סיעודי שזקוקים באופן בהול לסיוע במטרה לקבל את הכסף שמגיע להם מהביטוח.

עורך דין לינר מרגיע ואומר שעל אף הקשיים שחברות הביטוח מערימות על אלו המבקשים לתבוע את המגיע להם, יש מה לעשות:

"במצב שבו הבקשה נדחתה המבוטח או בני משפחתו יכולים לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח או להגיש תביעה בבית המשפט. את התביעה אפשר להגיש את עד שלוש שנים מהיום שבו הפך המבוטח לסיעודי וכן ניתן לתבוע רטרואקטיבית. הניסיון מלמד שההתמודדות עם ההתנהלות הדורסנית של חברות הביטוח, מהירה ונוחה יותר כשהמבוטח ו/או בני המשפחה מלווים בעורך דין ומן הסתם, קל יותר להתחמק מתשלום לאדם פרטי מאשר להתחמק מתשלום למבוטחים שמיוצגים על ידי עורכי דין.

מהירות התגובה של חברות הביטוח כשאת פונה לבד או כשעורך דין מייצג אותך היא שונה דרסטית, גם כשמדובר על בקשה ראשונית לתביעת זכויותיך מול הביטוח וגם כשמדובר על הגשת ערעור בגין בקשה שנדחתה".

העמדה של בתי המשפט אינה בעד מבוטחים, אך לעומת ענפים אחרים, היום קיימת מודעות ציבורית גדולה יותר, הנושא חם ורגיש ובתי המשפט מודעים לזה.

עם זאת, ניהול תביעה זה עניין ארוך יחסית ומפאת קוצר הזמן והשעון המתקתק אצל אנשים שהופכים לסיעודיים, נוטים עורכי הדין לפנות לגישורים מול חברות הביטוח, אשר נזהרות מאוד מלקבל פסיקה מבית משפט ועל כן גם נכונות יותר לגישור.

לינר מוסיף ואומר שמעל 88% מאלו שתבעו את חברות הביטוח הסיעודי בעזרת עורך דין, קיבלו את המגיע להם תוך פרק זמן קצר יחסית ועל כן הוא מציע לכל מי שחברת הביטוח הסיעודי לא משלמת לו מיד, לפנות לקבלת סיוע משפטי, שכן אין שום סיבה להמשיך ולחכות לפיצויי שעבורו שילם המבוטח ממיטב כספו כל השנים.

לדאבונינו הרב, רבים מאיתנו למדו מתוך ניסיון אישי, שהחיים כחולה סיעודי הם חתיכת דרמה רצינית, דרמה שאנו לא מאחלים לאף אחד. כל עוד לא יתאפשרו המתות חסד במדינה, מה שסביר להניח לא יקרה גם בעוד עשור, מוכרחים למצוא פתרונות הולמים למצבם של החולים הסיעודיים בישראל.

צריך לקוות ולהאמין שהחקיקה החדשה של כחלון ובשאיפה בעתיד גם הרפורמה הממלכתית בסיעוד שמנסה להנחיל שר הבריאות ליצמן, יובילו לכדי שינוי.

שינוי שיאפשר להורים שלנו, לילדים ולנו עצמנו לישון בשקט, בידיעה שאם חס וחלילה נאבד את עצמאותנו, לא משנה באיזה נסיבות, המדינההיקרה שלנו, שאותה אנחנו אוהבים, אכן תדאג לבריאותינו, כך שנוכל לסיים את ההצגה בגלגול הזה, עד כמה שניתן לאור המצב, בכבוד.

יש לך בעיות עם חברת הביטוח הסיעודי ש"עושה שרירים" ולא משלמת?
ניתן לשוחח ולהתייעץ עם עורך הדין תומר לינר בטלפון: 050-808-6484

קריאה נוספת:

כמה כסף חברות הביטוח מרוויחות מכפל ביטוח?
למה חברות הביטוח לא אוהבות לשלם למבוטחים?

השאר תגובה

אתה חייב להיות מחובר כדי לכתוב תגובה.