“פסיכיאטריה” הינה לכאורה עניין מדעי. מדוע לכאורה? במרבית המקרים ובשונה מתחומי רפואה אחרים, לא נילווה למחלת הנפש ממצא פתלוגי מובהק אשר באמצעותו נקבעת הדיאגנוזה הרפואית ומזוהה המחלה בוודאות. אין דין מחלת נפש כדין זרוע שבורה או איבר פנימי מודלק, לא ניתן לחזות בה בצילום רנטגן, בשיקופים וכד’. ומה לגבי מעמדו המשפטי של קטין שהוכרז כחולה נפש.
המאמר נכתב ע”י עו”ד אורית יוסף, העוסקת בין היתר בייצוג נוער המואשם בפלילים וקטינים נזקקים. לפרטים נוספים: 0526777129 / [email protected]
אכן, קיימות בדיקות דם אשר מעידות על חוסר או עודף בחומרים, סריקות הרומזות על פגיעות מסוגים שונים וכד’– עניין העשוי לסייע באבחנה- אולם בסיכומו של דבר, יכולתו של הרופא המטפל לקבוע במהירות ומדויק מאיזו “מחלת נפש” סובל המטופל, מוטלת בספק. האבחון במקרה זה, קשור קשר הדוק למשך הזמן בו שוהה המטופל בקרבת המטפל ובהתנהגותו הסיסטמית, שיש בה כדי להצביע על פגיעה נפשית מסוג כלשהוא.
כיוון שכך, היכולת לאבחן את מחלתו של “פגוע הנפש” תלויה באופן מוחלט בניסיונו של הרופא המאבחן, בנסיבות האבחון ובתגובותיו של הנבדק הספציפי. אל הסיטואציה חסרת הדיכוטומיות שתוארה לעיל, נגרר ההסדר בדבר אשפוזים כפויים במ”י.
חקיקה פטרנליסטית זו, מעניקה סמכויות רחבות לאנשי בריאות הנפש ולפקידי סעד בכל הקשור לאשפוזו הכפוי של מי שנחזה כ”חולה נפש”. בין אלה נכללים כמובן בני נוער וקטינים אשר במרבית המקרים, אשפוז כפוי יחיד ובודד עשוי להשפיע על עתידם ולסמנם כ”חולי נפש” מיום האשפוז והלאה.
הלב רוצה להאמין, כי במדינה אשר חרטה על דגלה את חוק יסוד כבוד האדם וחרותו (להלן:”חוק החירות”), יטופלו חולי הנפש או אלא הנחזים לחולי נפש בעיני אנשי הרפואה, באופן מידתי תוך פגיעה מינימלית בחרותם והקפדה יתרה בכל הקשור לאוטונומיה של החולה. קל וחומר כאשר בנפשם הרכה של קטינים עסקינן. הלב רוצה להאמין ואולם המציאות שונה היא בתכלית השוני. ולראייה – דברינו מכאן והלאה.
לפתיחת הדיון ולהדגשת הקונפליקט המשמעותי העולה מתוך סוגיית אבחון מחלות הנפש וכפועל יוצא – הפעלת סמכות האשפוז הכפוי, יובאו דבריו של ד”ר לו מרינוף בספרו “אפלטון במקום פרוזק”: ” …לגלילאו היה האומץ להסתכל אל תוך טבען של התופעות הפיזיקליות ולדווח מה מגלות תצפיותיו, גם אם הן מנוגדות לדוקטרינה המקובלת. הוא נהג על-פי הגישה שאם העובדות אינן תואמות את התיאוריה, אזי התיאוריה שגויה, ולא העובדות. למשל, אריסטו קבע שהירח הוא עיגול מושלם, אבל גלילאו האדם הראשון שהסתכל אל השמים מבעד לעדשת טלסקופ, ראה מיד שיש בירח מכתשים והרים – והואשם בכפירה! אילו הפסיכיאטריה היתה קיימת במאה ה- 17, ייתכן שהיו מאבחנים אותו כמי שלוקה ב”הפרעה של אי ציות לשלמות האריסטוטלית” או ב”תסמונת מכתשים והרים ירחיים.”
1. הדין המצוי
המתחם הנורמטיבי המסדיר את הטיפול בחולי הנפש במדינת ישראל, לרבות הקטינים שבהם, בנוי רבדים רבדים של חקיקת טלאים ולצידה פסקי דין מעטים אשר הותרו לפרסום.
מן ההיגיון הוא, כי איסור הפרסום המוטל על דיוני ביהמ”ש בסוגיות אלו נעוץ בצניעותו של הפרט. בד בדד ניכר, כי למיעוט פסקי הדין סיבה נוספת, לפיה האדם הלוקה בנפשו נמנע מלהביא את עניינו להכרעת דין. במרבית המקרים אין באמתחתו מסגרות כלכליות וחברתיות תומכות, האופייניות לאדם מן הישוב התר אחר הצדק.
לביסוס הנחה זו יובהר כבר עתה, כי מספר הפונים לסיוע משפטי בעניינים הכרוכים בסוגיית הטיפול בחולה הנפש הינו זעום. זעום עוד יותר הינו מספר המקרים אשר מובאים להכרעה בפני ביהמ”ש.
להגשמתה של החקיקה בדבר חולי הנפש אשר תפורט בהמשך, מונתה באופן פורמלי יחידת הסיוע המשפטי של משרד המשפטים ובאופן בלתי פורמלי, פרקליטים אשר מונעים מכוח צו מוסרי, דוגמת אלה הפועלים במסגרת עמותת “מגן לזכויות אנוש” נציגתה של העמותה הבינלאומית Citizens Commision on Human Rights.
מטבע הדברים, שלושת החלקים היוצרים את מארג ה”דין המצוי” – חקיקה, פסיקה ודעות מלומדים, שזורים זה בזה ועל כן יש ראות בהם יריעה אחת, על אף ההפרדה הטכנית המתקיימת למען בהירות הנושא בלבד. במשך השנים נעשה ניסיון כנה מצד מלומדים שונים לבאר את הוראות החוק האמור וליצור תשתית ראויה ובסיס יציב לנושא טעון זה.
יחד עם זאת, לאור מורכבות הנושא וסלילי אי הבהירות המתלווים לו, החל בהגדרת המטופל כ”חולה נפש” וכלה בקו הגבול הלא ברור בין טיפול רפואי הולם ובין פגיעה באוטונומיה של האדם, ספק אם הספרות הקיימת מלמדת באופן נחרץ על טיבו ואיכותו של ההסדר החוקי הקיים.
בחלוף השנים ועם התגברותה של ההכרה בצרכיהם המיוחדים של אלה הנמנים בקרב אוכלוסיה זו, החלו להופיע סנוניות ראשונות של הצעות חוק הכוללות הסדרי טיפול והשגחה.
כך, במהלך שנת תשנ”ה תוקנו חוק הנוער וחוק טיפול בחולי נפש (להלן:”התיקון לחוק”), באופן בו נכללו בהם הסדרים ספציפיים לעניין אוכלוסיית הקטינים פגועי הנפש.
דיוני הכנסת, עובר לתיקונים הנ”ל עוררו פולמוס בין חברי בית המחוקקים, בעיקר בכל הקשור לסוגיה הבעייתית והשנויה במחלוקת של “אשפוז כפוי”.
הדעת נותנת שההכרעה בסוגיה זו וכפועל יוצא קביעת הסדר חקיקתי, הייתה ועודנה קשה מעין כמוה כאשר מדובר בשלילת חירותם של אנשים בוגרים. קל וחומר כאשר בקטינים עסקינן. אשר על כן, מובנת תכליתו של הדיון הרחב שהתקיים במהלך מליאות הכנסת, בטרם נקבע ההסדר המנוי כיום בחוק הנוער.
הביקורת לעניין אשפוזם הכפוי של קטינים, נמשכה אף לאחר חקיקתו של ההסדר אשר יפורט לעיל, כך למשל הדיון בנושא אשר התקיים בישיבת הכנסת ביום 15.6.94 בו ציטט ח”כ דוד מגן את דבריו של מנהל המחלקה הפסיכיאטרית לילדים בביה”ח “איתנים” לפיהם: “… רוב האשפוזים של ילדים בגלאי 9-14 בבתי חולים לחולי נפש מיותרים…”
עוד טובים לעניין דבריה של ח”כ דאז, הגב’ אסתר סלמנוביץ אשר באותו דיון ממש העלתה את ההיבט המוסרי העולה מאשפוז כפוי שלא לצורך. בדבריה כאמור מבהירה ח”כ סלמנוביץ, כי אשפוזם של ילדים במחלקות פסיכיאטריות יוצר לגביהם תוויות חברתיות שליליות המלוות אותם ואת משפחתם במהלך השנים שלאחר האשפוז. התיקון לחוק כאמור הוביל לשינוי מהותי בהגדרות החוק ובהסדרים הנקובים בו.
כך לדוגמא שונה סע’ 1 לחוק הנוער- סע’ ההגדרות, באופן בו נוספו מושגים כגון “פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער”. כמו כן, בחלקן של ההגדרות המופיעות בסעיף מופנה הקורא לחוק טיפול בחולי נפש אשר תוקן במקביל, כך שנכללו בו הגדרות כגון “וועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער”.
מעטפת החקיקה
אמנת האו”ם בדבר זכויות הילד
אמנת האו”ם בדבר זכויות הילד (להלן:”האמנה”), נתקבלה על – ידי עצרת האומות המאוחדות ביום 20.11.1989 ונכנסה לתוקף לגבי 20 המדינות החברות הראשונות ביום 2.9.1990. האמנה אושררה על-ידי ישראל ביום 4.8.1991 ונכנסה לתוקף לגביי ישראל ביום 2.11.1991. נפקותה של האמנה בהיותה מורה נבוכים בכל הקשור להוראות החוק המקיימות את “טובתו של הילד”.
מתוך דברי המבוא לאמנה עולה, כי מטרתה העיקרית הינה עיגון טובתו של הילד בחקיקה אוניברסלית, כך שזו תוטמע אל תוך חקיקת הפנים של כל מדינה החברה באמנה. ככזו, ניתן לראות באמנה, מעטפת נאותה לחקיקה הישראלית בדבר הטיפול בקטין חולה הנפש.
בלשון האמנה עצמה: “המדינות החברות באמנה זו…בהזכירן כי בהצהרה האוניברסלית בדבר זכויות האדם הצהירו האומות המאוחדות כי ילדות זכאית לתשומת לב ולסיוע מיוחדים …בהכירן כי על הילד, לצורך התפתחות מלאה והרמונית של אישיותו, לגדול בסביבה משפחתית, באווירה של אושר, אהבה והבנה… ”
ההכרות האוניברסליות אשר הובאו לעיל, הניבו 41 סעיפים חוק מוסכמים, הנפרשים כרשת בטחון מעל ראשו של הילד באשר הוא. הניסיון לחלץ מתוך 41 הסעיפים כאמור, הוראות חוק הנוגעות במישרין לנושא האשפוז הכפוי לא צלח. דומה, כי כל סעיפי האמנה קשורים באופן זה או אחר לטובתו של הקטין הבריא / חולה הנפש שהרי, הסעיפים כולם הינם מארג אחד של רשת הגנה המתיימרת לעטוף את הקטין.
דוח ישראל על ישום האמנה בדבר זכויות הילד
דוח ישראל על יישום האמנה בדבר זכויות הילד מטעם משרד המשפטים ומשרד החוץ, הוגש לוועדת האו”ם לזכויות הילד במהלך חודש פברואר 2001. הדוח כלל התייחסות לכל סעיפי האמנה, האופן בו הוטמעו אל תוך חקיקת הפנים בישראל ומידת יישומם בפועל.
חוק החירות
חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו, מהווה מעגל זכויות המקיף את החקיקה הפרטנית בדבר הטיפול בקטין חולה נפש. עם חקיקתו בשלהי שנת 1992, מקבלים עקרונות היסוד בשיטת המשפט הישראלית משנה תוקף והופכים לזכויות אדם המוגנות בחקיקה. הפסיקה העוקבת אחר חקיקת היסוד קיבעה את מעמדה של זו כרשת הפרושה מעל החקיקה הספציפית, כך שמעמדה הנורמטיבי גבוה יותר.
כך למשל בפרשת גנימאת קובע הנשיא ברק (כתוארו אז), כי האיזונים המשפטיים צריכים להשתנות עת קיבלה הכנסת את חוקי היסוד החדשים. מלבד עיגונן של זכויות היסוד שבחוקה במעמד נורמטיבי גבוה מזה שהיו בו בעבר, גם האיזונים בינם לבין ערכים משתנים צריכים להשתנות בהתאמה תוך נטייה לצדם של זכויות היסוד.
לעניין חירותו של אדם, דבר הנשלל לעיתים מקטין הנחזה כחולה נפש או סובל מהפרעה נפשית, הרי לשון החוקק נהירה וברורה: זכויות היסוד של האדם בישראל נשענות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין, והן יכובדו ברוח העקרונות שבהכרזה על הקמת מדינת ישראל.
מטרתו של החוק להגן על כבוד האדם וחרותו, ולעגן בחוק-יסוד את ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית. ובמבט מדויק אל סע’ 5 לחוק הקובע:
חירות אישית – אין נוטלים ואין מגבילים את חירותו של אדם במאסר, במעצר, בהסגרה או בכל דרך אחרת.
לאור האמור לעיל ובמיוחד לאור הוראות סע’ 5 לחוק החרות, ניכר כי נדרשת בחינה של הוראות החוק הקיימות בדבר אשפוזו של קטין תוך שלילת חירותו: כיצד מתיישבות הנ”ל עם הוראות חוק החירות והאין מדובר בפסיחה נוקבת על הוראת סע’ 8 לחוק – פסקת ההגבלה?!
2. המסגרת הנורמטיבית כיום
חוק הנוער וחוק טיפול בחולי נפש מהווים שניהם את חקיקת הליבה בדבר הטיפול בקטין חולה הנפש. לשני דבריי חקיקה אלה, מצטרפת חקיקה כללית הקובעת הוראות הרלוונטיות ליישום החקיקה הדווקנית כאמור. להלן עיקרי הנושאים העולים מתוך החקיקה, האופן בו פרשה אותם הפסיקה ודעות המלומדים בהקשרים אלה:
הגדרת “קטין”
חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ”ב – 1962 (להלן:”חוק הכשרות המשפטית”) קובע בסע’ 3, כי אדם שלא מלאו לו 18 שנה הינו קטין.
מעמד ההורים
סע’ 14 לחוק הכשרות המשפטית קובע, כי ההורים הם האפוטרופסים הטבעיים של ילדיהם הקטינים. לעניין טיפול והשגחה בקטינים קובע חוק הנוער בסע’ 1 שבו ספציפיקציה לפיה: “אחראי על קטין” הינו הורה, לרבות הורה חורג, מאמץ, אפוטרופוס או מי שהקטין נמצא במשמורתו או בהשגחתו.
קטין נזקק – חריג למעמד ההורים
הגדרת המונח “קטין נזקק” אשר מנויה בסע’ 2 לחוק הנוער, קובעת שני מקרים בהם ה”אחראי על קטין” מאבד את זכותו להפעיל שיקול דעת והסכמה בדבר הטיפול אותו מקבל או יקבל הקטין. הוראת החוק האמורה מציינת, כי קטין הוא נזקק כשנתקיים בו אחד מאלה (חלופי ולא מצטבר):
- האחראי על הקטין אינו מסוגל לטפל בו או להשגיח עליו או שהוא מזניח את הטיפול או ההשגחה.
- שלומו הגופני או הנפשי נפגע או עלול להיפגע מכל סיבה אחרת.
נפקות ההגדרה “קטין נזקק”: סע’ 3 לחוק הנוער קובע מספר דרכי פעולה לגביי קטין אשר נקבע לגביו שהינו “קטין נזקק”, משמע התקיימה אחת מן החלופות שהוזכרו לעיל.
מקום בו היה פקיד סעד סבור שקטין הוא נזקק ושלמען הטיפול בו וההשגחה עליו יש צורך בהחלטת בית המשפט, משום שאין הסכמת האחראי על הקטין, או שהוא מסכים אך אין הקטין מציית לו, רשאי הוא לפנות בבקשה אל בית המשפט לנקוט באחת או באחדות מהדרכים המנויות בסעיף.
בטרם יורה בית המשפט על דרך הטיפול הנאותה, עליו להשתכנע, כי אכן מדובר בקטין נזקק . לאחר שנוכח בית המשפט כי הקטין הוא אכן נזקק, רשאי הוא – לתת לקטין או לאחראי עליו כל הוראה הנראית לבית המשפט דרושה לטיפול בקטין או להשגחה עליו כולל לימודיו, חינוכו ושיקומו הנפשי;
להעמיד ידיד לקטין שישמש גם יועץ לאחראי עליו ולקבוע סמכויותיו ותפקידיו; להעמיד את הקטין תחת השגחתו של פקיד סעד; להוציא את הקטין ממשמורתו של האחראי עליו, אם ראה בית-המשפט שאין דרך אחרת להבטיח את הטיפול וההשגחה, ולמסור אותו למשמורתה של רשות סעד אשר תקבע את מקום חסותו או להורות על החזקתו במעון או במעון נעול כמשמעותם בחוק הנוער (שפיטה, ענישה ודרכי טיפול), תשל”א-1971 (להלן:”חוק הנוער שפיטה”). להורות כי הקטין ייבדק או יטופל לפי סעיפים 3ב עד 3ז לחוק הנוער.
עדות למקום בו לאור הנסיבות נוכח ביהמ”ש, כי בקטין נזקק עסקינן, ניתן למצוא בע”א 2017/98 פלוני נ’ שושנה רוזנפלד – פקידת סעד, תק-על 98(2), 656 (1998). במקרה דנא הוכרז הקטין כקטין נזקק, לאחר שאיבד כ – 30 ק”ג ממשקלו במשך כששה חודשים והגיע למשקל 40 ק”ג, ולאור חוות דעת שהצביעו על המצוקה הנפשית והפיזית אליה נקלע.
עוד בעניין זה התייחס ביהמ”ש לחריגה בסדרי הדין הנהוגים בהקשר זה וקבע, כי: “…אכן, מסכת ההתרחשויות העולה מן הערעור היא מסכת קשה וחריגה. כאמור לעיל, נקלע הקטין למצוקה גופנית ונפשית קשה, שהביאה להכרזתו כ”קטין נזקק” ולנקיטת הליכי חירום, שנדרשו לדעת בית המשפט. מהלך אירועים זה, עם כל ייחודו, אינו זר לפעולתו של בית המשפט לענייני משפחה. תפקידו של בית משפט הדן בעניינו של קטין נזקק עשוי לחרוג לא פעם מסדרי הדין המקובלים..”
3. דרכי הטיפול וההשגחה בקטין חולה הנפש
להלן יסקרו דרכי הטיפול וההשגחה בקטין חולה הנפש כפי שנקבעו בחקיקה. לצורך הדיון חולקו הוראות החוק לשני מסלולים:
- המסלול הראשון – דרכי טיפול והשגחה אשר אינן כוללות אשפוז.
- המסלול השני – דרכי טיפול והשגחה אשר כוללות אשפוז. מסלול זה אף הוא מתפצל לשני מסלולי משנה: מקום בו האשפוז מתבצע לבקשתו של הקטין או לבקשת האחראי עליו ואילו המסלול השני כאשר הקטין או האחראי עליו מתנגדים לאשפוז.
דרכי הטיפול וההשגחה בקטין חולה הנפש – מסלול ראשון
במסגרת התיקון לחוק הנוער אשר פורט בראשית דברינו, דלה המחוקק מבין שלל אפשרויות הטיפול הקיימות, את אלה אשר להבנתו ראויות לעיגון בחקיקה. מטבע הדברים יופנה הזרקור אל סוגיית אשפוזם של קטינים בבתי חולים לחולי נפש לצורך בדיקה פסיכיאטרית או לצורך טיפול פסיכיאטרי, שהרי סוגיה זו ראויה לעיון מיוחד בהיותה מצויה לכאורה, בסתירה מהותית לחוק החרות.
בדיקה נפשית במרפאה
בית משפט הדן בעינינו של קטין רשאי להורות, לקטין או לאחראי על הקטין, כי על הקטין להתייצב לצורך אבחון מצבו הנפשי, לבדיקה אצל פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער או אצל פסיכולוג מומחה. מקום ותנאי הבדיקה הינם לשיקולו של בית המשפט ואלה יקבעו בצו שיעמוד בתוקפו למשך 30 יום. התנאי למתן הצו הוא: כי קיימת אפשרות של ממש שהקטין זקוק לטיפול נפשי.
בהקשר זה עולה השאלה מהי “אפשרות של ממש”? משמע, אימתי יסבור בית המשפט הנכבד, כי מתקיימות הנסיבות בהן יינתן הצו כאמור? חלקי תשובה לשאלה זו מתגלים מההשוואה בין נוסח ההצעה לתיקון לחוק, ובין הנוסח שהתקבל בסופו של יום. מן האמור לעיל עולה, כי בחוק שנתקבל הורחבה תחולת סמכותו של בית המשפט להורות על בדיקה של קטין, כך שנרכשה סמכות על מקרים קלים יותר מאילו המצוינים בהצעת החוק, ודי בשכנוע בית המשפט כי הקטין זקוק לטיפול נפשי.
לעומת זאת הנטל הראייתי המוטל על המבקש צו המורה על אבחון, כבד יותר בחוק שנתקבל בפועל, בו מעוגנת הדרישה ל”ראיות שהובאו בפניו” ומבססות אפשרות של ממש, בניגוד להצעת החוק אשר נוסחה הוא “אם סבר שקיימת אפשרות של ממש”.
טיפול נפשי במרפאה
בית משפט הדן בעינינו של קטין רשאי להורות על טיפול נפשי בקטין בתנאים ובמקום שיקבע. בעוד שההצעה לתיקון לחוק מסמיכה את בית המשפט ליתן צווים המורים על טיפול מרפאתי פסיכיאטרי בלבד, הרי שנוסח החוק רחב יותר ונוקב במונח “טיפול נפשי” – היינו, טיפול פסיכיאטרי ו/או טיפול פסיכולוגי.
מתן הוראה בדבר טיפול נפשי במרפאה, נסמכת על קיומה של אחת מן החלופות הבאות:
חלופה ראשונה
בית המשפט נוכח, על סמך חוות דעת של פסיכיאטר מחוזי הנסמכת על חוות דעת של פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער שבדק את הקטין, כי הקטין חולה במחלת נפש או אובחנה אצלו הפרעה נפשית, המצריכות טיפול פסיכיאטרי לשם מניעת סיכון פיסי לקטין או לזולתו או לשם מניעת נזק נפשי חמור להתפתחותו . על פי הצעה לתיקון לחוק, בית המשפט הוסמך ליתן צו כאמור, על סמך חוות דעתו של פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער בלבד, ללא צורך בחוות דעתו של הפסיכיאטר המחוזי. לעומת זאת, בנוסח החוק נקט המחוקק משנה זהירות הראוי להערכה.
המחוקק קובע הלכה למעשה מבחני סף אותם על בית המשפט הנכבד לצלוח, טרם ההוראה בדבר טיפול נפשי בקטין. מסננת נוספת זו מלמדת על החשש הרב בקטלוגו של הקטין, ככזה הסובל ממחלת נפש או מהפרעה נפשית: ראשית דרושה חוות דעת כפולה – חוו”ד פסיכיאטר מחוזי הנסמכת על חוות דעת פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער אשר בדק בפועל את הקטין.
עוקב לכך יש להצביע על סיכון פיסי לקטין או לזולתו או אפשרות לנזק חמור להתפתחותו. מניעת הנזק הפיסי לקטין או לזולתו הינן שתי סיטואציות שהוספו במהלך החקיקה והן אינן מופיעות בהצעה לתיקון החוק. אולם, אליה וקוץ בה.
את שרשרת מבחני הסף הזהירים קוטעים שני מושגים עמומים המאפילים על התמונה כולה. מדובר במושג “חולה במחלת נפש” ובמושג “הפרעה נפשית”.
שני המושגים הנ”ל אינם מוגדרים בחוק, שהרי עניין לנו במושגים הנבחנים באספקלריה של מדע הרפואה. ככאלה, את הגדרותיהם ניתן למצוא בלקסיקון מדעי ולא בספר החוקים.
גילוי דעת: כאן, בדיוק בנקודה זו, עולה ומתפתחת מורסת חוסר הוודאות בדבר מיהו הקטין הסובל ממחלת נפש או הפרעה נפשית. יתרה מכך, אל חוסר הבהירות בדבר מחלת הנפש או ההפרעה הנפשית מתווספת התמיהה האם התופעות אשר מהן סובל הקטין מצריכות טיפול פסיכיאטרי תרופתי, כך שאין די בטיפול נפשי פסיכולוגי.
כאמור, עניין לנו בהגדרות רפואיות בהן נדרש בית המשפט לסיוע חיצוני של מומחה בתחום. יחד עם זאת, אף מבלי לצלוח את לימודי הרפואה אל עבר תואר הדוקטור הנכסף, עולה תמיהתו של האדם הסביר בדבר עמימות ההגדרות שצוינו לעיל.
כבר בשלב מוקדם זה העוסק בטיפול רפואי פסיכיאטרי במרפאה אשר אינו כולל שלילת חירותו של הקטין ואשפוזו, מתעוררת שאלת טובתו של הקטין נשוא הצו. סמכותו של בית המשפט ליתן צו כאמור הינה סמכות רחבה הפוגעת במידה כזו או אחרת בעצמאותו של הקטין. על פי אילו אמות מידה וקריטריונים קובע בית המשפט הנכבד, מיהו הקטין לגביו יש להפעיל את הסמכות ומיהו הקטין אשר יימלט מאימת הטיפול התרופתי? לאל פתרונים. סוגיית “טובת הקטין” עלתה בפסיקה פעמים רבות בהקשרים שונים. חיסיונם של פסקי הדין העוסקים בנושא האשפוז הכפוי, מאלץ העתקת החיפוש אחר פרשנות המושג לפסיקה בנושאים קרובים:
כך למשל מביע בית המשפט הסכמתו בע”א 2266/93 – פלונים נ’ אלמוני, פ”ד מט(1), 221 , 250-251 (1995) והאסמכתאות שם, לאופן בו מפרש המלומד שיפמן את המונח: “…המושג ‘טובת הילד’ משקף את העיקרון שעל פיו אנשים אחרים צריכים להחליט עבור הילד. אותם אנשים אחרים הם ההורים, אך אם מתעורר הצורך בכך באים במקומם בתי משפט, פקידי סעד וכיוצא בהם גופים או אנשים המחליטים החלטות לגבי הילד מתוך מגמה להגן עליו. ההנחה הגלומה בגישה זו היא שבעוד שמבוגר מסוגל וזכאי בדרך כלל להחליט לגבי עצמו, ילד איננו מסוגל, ולכן גם איננו זכאי, להחליט החלטות שכאלה. הגישה הפטרנליסטית, אותה מבקשים לרסן בתחומים רבים של המשפט, פועלת ללא מעצור בעניניהם של קטינים…”.
ועוד בעניין תק-מש 97(2) (משפחה) – פלוני נ’ אלמונית, 19, 21 (1997), מתייחס כב’ השופט גייפמן לשאלה מהי טובת הילד וקובע, כי הקונספציה החדשה מסיטה את המבט המשפטי מ”טובת הילד” אל עבר “זכויות הילד”. בלשונו של בית המשפט הנכבד: “…זכויות הילד הן מושג חוקתי נורמטיבי. זכות פרטיקולרית זו נגזרת מזכות המסגרת של כבוד האדם, הקבועה כיום בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו…המעבר מ”טובת הילד” לדוקטרינה של “זכויות הילד” מביא לשינוי תפיסה וחשיבה תוך מתן דגש לעצמאות זכויות הילד…”
חלופה שנייה
בית המשפט נוכח, על סמך חוות דעת של פסיכולוג מומחה שבדק את הקטין, כי מצבו הנפשי של הקטין מצריך טיפול פסיכולוגי לשם מניעת נזק נפשי להתפתחותו.
ניכר, כי מדובר בחלופה “רכה” יותר. בהתקיים האמור לעיל, רשאי בית המשפט להורות על טיפול פסיכולוגי מרפאתי, מקום בו מתגבשת האפשרות למניעת נזק נפשי להתפתחותו של הקטין בלבד.
משמע, הסיטואציות של נזק נפשי חמור להתפתחות הקטין ו/או סיכון פיסי לקטין ו/או לזולתו, הנכללות בחלופה הראשונה אינן רלוונטיות לחלופה השנייה.
לאור האמור לעיל ניתן להניח, כי בית המשפט יטה ליתן צווים כאשר מדובר בחלופה הראשונה ואילו החלופה השנייה- טיפול מרפאתי פסיכולוגי – מתקיימת ברוב המקרים מבלי שנדרש צו מבית המשפט.
תוקפו של הצו
תוקפו של הצו הניתן בגין הנסיבות המנויות בחלופה הראשונה, לא יעלה על שלושה חודשים. הגבלה זה נעוצה אף היא בעקרון הזהירות אותו מבקש המחוקק להחיל על הקביעה בדבר מתן טיפול פסיכיאטרי תרופתי. משכו של הצו יכול ויוארך לתקופות נוספות, שכל אחת מהן לא תעלה על שלושה חודשים.
הנ”ל מקום בו מסתמך בית המשפט על חוות דעת של פסיכיאטר או של פסיכולוג המטפל בקטין. תשומת לב לכך, כי הארכתו של הצו לתקופה נוספת כאמור אינה מותנה בחוות דעת כפולה כגון זו המתחייבת במתן הצו המקורי ראשוני. לעומת זאת ובהתאמה מובנית, צו הניתן על פי החלופה השנייה אינו מוגבל בזמן כלשהוא.
בקשת קטין לטיפול ובדיקה
לבקשתו של קטין רשאי בית משפט להורות על בדיקה או על טיפול בו לפי סעיפים 3ב עד 3ה לחוק הנוער, אף אם לא נתקיימו כל התנאים המנויים בהם ולמרות התנגדותו של האחראי על הקטין, ובלבד שנתקיימו שני התנאים המצטברים הבאים:
- לקטין מלאו חמש עשרה שנים.
- בית המשפט נוכח כי הקטין מבין את מהות הבדיקה או הטיפול ואת השלכותיהם והוא מעוניין להיבדק או לקבל טיפול.
גילוי דעת: בהקשר זה עולה השאלה, עד כמה מיטיב בית המשפט למסור לקטין מידע בדבר מהות הטיפול:לעניין מהות הבדיקה אין ספק, כי המשימה פשוטה היא. הקטין מקבל מבית המשפט הסבר מדויק בדבר הליך הבדיקה פסיכולוגית או הפסיכיאטרית ומביע הסכמתו. לעניין מהות הטיפול, בכל הכבוד הראוי, ספק אם יש בידי בית המשפט הנכבד מידע מדיוק בדבר הטיפול אשר יינתן לקטין בעתיד.
טיפול פסיכיאטרי במהותו הינו טיפול ורסטילי הפכפך. הדיאגנוזה הראשונית במרבית המקרים אינה הדיאגנוזה הקבועה. להווי ידוע, כי הטיפול התרופתי ניתן לתקופת ניסיון של מספר שבועות, לאחריה מתבצעת הערכה נוספת. הערכת מצב זו יכול שתקבע, כי התרופות הראשוניות אינן מתאימות וכי יש להחליפן. בחלק מן המקרים נוטה המטפל לשנות את הדיאגנוזה הראשונית בשל כישלונו של הטיפול התרופתי ולא להתאים טיפול אחר לדיאגנוזה זו. דרך זו אינה מתיישבת כלל ועיקר עם ההיגיון הבריא.
למען הדוגמא, נמחיש מן המציאות: מדובר בקטין אשר אובחן כסובל ממאניה דיפראסיה וטופל בתרופת הזיברוקסה. הטיפול נכשל, כך שלא חלה הטבה במצבו ואילו תופעות הלוואי היו בלתי נסבלות. בשלב מאוחר יותר, אובחן הקטין כסובל מהפרעה אחרת לגמרי בשל הרצון לנסות ולטפל בו בתרופת הליתיום. הטיפול בתרופה זו אף הוא לא צלח, על כן שב המטפל והעריך, כי הדיאגנוזה הראשונית היא הנכונה. דרך זו של ניסוי ותהייה על נפשם של קטינים חולי נפש או אלה הנחזים כחולי נפש, אינה מקובלת כלל ועיקר.
זאת ועוד, תחילתו של הטיפול הרפואי והשינויים במהלכו טומנים בחובם תופעות לוואי פיזיולוגיות בלתי נעימות בלשון המעטה, עד שאין יודע האם התופעה הינה חלק מהמחלה הנטענת או שמא תופעת לוואי של טיפול תרופתי בלתי מתאים. פרדוכס זה מעורר תמיהה נוספת, בדבר מסוגלותו של בית המשפט הנכבד לחזות את הטיפול העתידי אשר יינתן, וכפועל יוצא להציגו בפניי הקטין המבקש.
לאור כל האמור לעיל, ספק רב אם המידע אותו מקבל הקטין בעת הסכמתו לקבלת טיפול פסיכיאטרי תרופתי, הינו התמונה הכוללת והשלמה הנסמכת אל הסכמתו מדעת.
דרכי הטיפול וההשגחה בקטין חולה הנפש – מסלול שני
ההפרדה הדיונית בין דרכי הטיפול וההשגחה המנויות במסלול הראשון הר”מ, ובין המנויות במסלול השני שיפורט להלן, נעוצה באלמנט האשפוז. זה האחרון הינו אמצעי טיפול דרסטי ועל כן ראוי להתייחסות נפרדת.
בקשת קטין לאשפוז
כאמור, לבקשתו של קטין ובהתקיים שני תנאים מקדימים, רשאי בית משפט להורות על בדיקה או על טיפול בקטין, אף אם לא נתקיימו כל התנאים המנויים בחוק, ולמרות התנגדותו של האחראי על הקטין.
הוראת החוק כאמור מסייגת ומחריגה סיטואציה, בה בקשתו של הקטין מתייחסת לאשפוז.
ההחרגה קבועה בסע’ 3ז(ב) לחוק הנוער וקובעת, כי:
“…על אף הוראות סעיף קטן (א), לא יורה בית משפט על אשפוזו של קטין בבית חולים לצורך בדיקה או טיפול אלא לאחר שנוכח, על סמך חוות דעת של פסיכיאטר מחוזי, הנסמכת על חוות דעת של פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער שבדק את הקטין, כי מצבו הנפשי של הקטין מצריך אשפוזו בבית חולים לצורך בדיקה או טיפול…”
משמע, את רצונו של הקטין להתאשפז לשם בדיקה או קבלת טיפול, יש לתמוך בחוות דעת כפולה.
בנקודה זו ראוי להבהיר, כי קטין רשאי לבקש להתאשפז מרצונו בבית החולים מבלי לקבל את אישורו של בית המשפט. האישור כאמור נדרש מקום בו האחראי על הקטין אינו מסכים לאשפוז.
על מנת להבהיר את הנקודה עד תומה, להלן סיכום התנאים לאשפוז קטין על פי בקשתו, מקום בו האחראי עליו מתנגד לכך:
- בקשה מפורשת של הקטין להתאשפז לטובת טיפול או בדיקה בבית חולים.
- האחראי על הקטין מתנגד לאשפוז.
- לא התקיימו כל תנאי האשפוז הנקובים בחוק.
- לקטין מלאו חמש עשרה שנים.
- בית המשפט נוכח כי הקטין מבין את מהות הבדיקה או הטיפול ואת השלכותיהם והוא מעוניין להיבדק או לקבל טיפול.
- לבית המשפט הוגשה חוות דעת כפולה: חוות דעת של פסיכיאטר מחוזי, הנסמכת על חוות דעת של פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער.
- חוות דעתו של הפסיכיאטר המומחה לילדים ולנוער נכתבה לאחר שזה בדק את הקטין.
- בית המשפט נוכח כי מצבו הנפשי של הקטין מצריך אשפוז לצורך בדיקה או טיפול.
הנה כי כן, גם כאשר מביע הקטין בקשה מפורשת לאשפוזו, הקפיד המחוקק וקבע תנאי סף מקדימים לאשפוז. זהירותו זו של המחוקק מעידה כאלף עדים עד כמה האשפוז בבית החולים לחולי נפש הינו צעד דרסטי ומהותי בבחינת נקודת האל- חזור.
אשפוז קטין בהסכמת האחראי עליו
כפי שצוין מעלה, “אחראי על הקטין” הינו הורה, לרבות הורה חורג, מאמץ, אפוטרופוס או מי שהקטין נמצא במשמורתו או בהשגחתו. לעניין זה, קובע סע’ 4א לחוק טיפול בחולי נפש הגדרה ממעטת, במקרים בהם הוצא הקטין ממשמורת ההורה, ההורה המאמץ או האפוטרופוס לפי סע’ 3(4) לחוק הנוער.
מעניין להדגיש, כי בהצעה לתיקון לחוק לא ניתנה לקטין אפשרות להביע רצון עצמאי לקבלת טיפול או בדיקה (באשפוז או שלא באשפוז), כך שחלופה זו של אשפוז בידי ההורה או האפוטרופוס היוותה הדרך הראויה היחידה אשר עמדה לנגד עיניהם של מנסחי ההצעה. כידוע גישה פטרנליסטית זו לא מצאה ביטוי בנוסחו הסופי של החוק ולרצונו של הקטין ניתן ביטוי מפורש.
מכל מקום, בהתאם לסע’ 4א(ב) לחוק טיפול בחולי נפש, אחראי על קטין רשאי לבקש את אשפוזו של הקטין בבית חולים, ולהסכים בשמו לאשפוזו ולטיפול בו.
אשפוז קטין בהסכמת האחראי עליו כאשר הקטין מסרב לאשפוז
בעניין זה קובע חוק טיפול בחולי נפש, הוראות שונות למצבים הנבדלים בנסיבותיהם:
- קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים להתאשפז- נדרש אישורו של בית המשפט על פי הוראות חוק הנוער ועל פי העילות המנויות בו לאשפוז כפוי.
- קטין שטרם מלאו לו חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים להתאשפז- סע’ 4א(ד) לחוק טיפול בחולי נפש העוסק בסיטואציה הנ”ל, מורה כדלקמן:
“נוכח מנהל, פסיכיאטר או אדם אחר המטפל בקטין בבית חולים, כי קטין שאושפז בהסכמת האחראי עליו אינו מסכים לאשפוז, יודיע על כך, בהקדם האפשרי, לפקיד סעד…לא מלאו לקטין חמש עשרה שנים, יביא את ענינו לועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, אשר תבחן אם לא ניתן לטפל בקטין אלא בדרך של אשפוז ותורה על המשך אשפוזו או על שחרורו של הקטין בהתאם לממצאיה” .
במקרה דנא, מצטרף אל המגרש שחקן נוסף המכונה “פקיד הסעד”. להגדרת “פקיד הסעד” מפנה חוק הטיפול בחולי נפש אל חוק הנוער ואילו חוק הנוער מפנה אל חוק שירותי הסעד, תשי”ח-1958 (להלן: “חוק שירותי הסעד”) הקובע: פקיד סעד הוא עובד סוציאלי ששר העבודה והרווחה מינהו פקיד סעד.
פקיד הסעד אמון במקרה זה על העברת עניינו של הקטין אל הועדה הפסיכיאטרית המחוזי לילדים ונוער. על הועדה מוטלת המשימה להכריע בדבר נחיצותו של האשפוז והכרחיותו.
השימוש במינוח “אלא בדרך של אשפוז” יוצר אצל הקורא הקשר אסוציאטיבי בלתי נמנע, אל עבר חוק החרות ופסקת ההגבלה המנויה בסע’ 8 שבו. מבחני המידתיות אשר פותחו על ידי הפסיקה בהקשר זה, הם המורים על איתור האמצעי שפגיעתו פחותה, באופן המונע שלילת חירותו של אדם.
ניכר כי קביעת המחוקק בדבר תפקידה של הוועדה הפסיכיאטרית מהווה יישום עקרונות האמנה תוך מתן דגש לרצון הקטין, מיסוד יכולתו לבטא את רצונו ומתן אפשרות להתנגד לאשפוז שלא מרצונו.
משך תקופת האשפוז (למעט אשפוז שאינו כולל לינה בבית החולים), מוגבל לתקופה שלא תעלה על חודשיים. בקשה להארכת התקופה תועבר לוועדה פסיכיאטרית מחוזית לילדים ולנוער, וזו רשאית להאריך את תקופת האשפוז לתקופות נוספות, שכל אחת מהן לא תעלה על שלושה חודשים. התנאי הוא, שהועדה שוכנעה כי הקטין זקוק לטיפול המחייב את הארכת תקופת האשפוז.
גילוי דעת: אמות המידה לשכנוע זה לא נקבעו בחוק או בפסיקה והדבר מסור לשיקול דעתה המלא של הועדה. דומה, כי בעניין זה ראוי היה למצער, לקבוע דרגות כאלה או אחרות אשר יכריעו בדבר המשך אשפוזו של הקטין.
יצוג קטין המתנגד לאשפוז
בנסיבות בהן מלאו לקטין חמש עשרה שנים והוא אינו מסכים לאשפוז על אף הסכמת האחראי עליו, יועבר ההליך כאמור לבית המשפט באמצעות פקיד הסעד. במקרה כזה מעמדו המשפטי של הקטין יהא – “משיב”. בית המשפט ימנה לקטין עו”ד שייצגו, אלא אם בחר הקטין עורך דין מטעמו למלאכת הייצוג.
דיון נוסף בדבר אשפוזו של הקטין
האחראי על קטין, פקיד סעד, או קטין שמלאו לו חמש עשרה שנים, וכן המנהל, רשאים, בכל עת, לפנות אל הועדה הפסיכיאטרית המחוזית לילדים ולנוער בבקשה לדיון נוסף בעניין אשפוזו של הקטין.
ראוי לציין, כי פרשנות הוראת החוק בדבר דיון נוסף ניתנת לשני פנים. מן הפן האחד, רשאי המצודד באשפוז לפנות לוועדה הפסיכיאטרית על מנת שתבחן בשנית מדוע לא אושפז הקטין. מן הפן השני הוראת החוק משמשת ככלי בידי זה המתנגד לאשפוז.
אמצעים הנתונים בידי פקיד הסעד
סע’ 11 לחוק הנוער מפרט אמצעי חרום הניתנים בידיו של פקיד הסעד מקום בו הוא סבור, כי קטין הוא נזקק ונשקפת לו סכנה תכופה או שהוא זקוק לטיפול רפואי או אחר שאינו סובל דיחוי. בסיטואציה כזו רשאי פקיד הסעד לנקוט בכל האמצעים הדרושים לדעתו למניעת אותה סכנה או למתן אותו טיפול, אף ללא הסכמת האחראי על הקטין. הוצאתו של הקטין ממשמורתו של האחראי עליו מקום בו התקיימו הנסיבות המאפשרות כך, לא תעלה על שבוע ימים, אלא באישור בית המשפט.
נכון הוא, כי מיד עם קריאת נוסח הוראת החוק, מתנוססת השאלה מהם “כל האמצעים הדרושים לדעתו” (של פקיד הסעד). רוצה לומר, כי לא מדובר באיש רפואה בר אסמכתא באבחון מצבו של הקטין ועל כן עולה התמיהה המיידית – האם תחם המחוקק את האמצעים באופן השומר על זכויותיו וטובתו של הקטין?
טוב לעניין זה סע’ 11(ב) לחוק הנוער, המסייג את האמצעים העומדים לרשותו של פקיד הסעד: “אין בהוראות סעיף קטן (א) כדי להסמיך פקיד סעד להורות ללא הסכמת האחראי על הקטין, כי הקטין ייבדק בדיקה פסיכיאטרית או כי יאושפז בבית חולים…” הסתייגות זו מלמדת, כך נדמה, על הזהירות הטמונה בראשית החקיקה. פקיד הסעד אינו מוסמך ואף אינו בעל הכישורים הנדרשים להכריע בדבר מצבו הנפשי של הקטין, כאשר נעדרת הסכמת האחראי עליו.
יחד עם זאת ובהתאמה מציין המחוקק מהם האמצעים העומדים לרשותו של פקיד הסעד בסיטואציה הנתונה:
א. פנייה בעניינו של הקטין לפסיכיאטר מחוזי, על מנת שישקול אם להורות כי הקטין יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית.
ב. הבאת הקטין לבית חולים לשם בדיקה רפואית, נפשית וגופנית בידי פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער.
מעניין, כי בהצעת חוק הנוער הוצע להגביל את האיסור ולסייגו לאשפוז בלבד. משמע, לא להגביל את פקיד הסעד בכל הקשור לבדיקה הפסיכיאטרית. למעלה מכך, הוצע, כי פקיד הסעד יהא רשאי להורות על אשפוזו של קטין לצורך אבחנה מקום בו האשפוז הינו הדרך היחידה להשגת מטרה זו. מהשוואה זו בין הצעת החוק ובין הנוסח הסופי אשר התקבל, עולה, כי המחוקק בחר שלא להעניק לפקיד הסעד סמכויות אלה, על מנת להשית הגנה נוספת על זכויות הקטין וזכויות האחראי עליו.
אמצעים הנתונים בידי מנהל רפואי של בית חולים / פסיכיאטר מחוזי
גילוי דעת: ההסדר החוקי אשר יובא לעיל, הינו במרבית המקרים המשך “טבעי” לפעולתו של פקיד הסעד. כאמור, זה האחרון רשאי לנקוט באחת משתי דרכי פעולה אפשריות – הבאת הקטין לבית החולים או פנייה לפסיכיאטר מחוזי. לכל אחת משתי הדרכים, ייחד המחוקק המשך, בדמות דרך פעולה משלימה אופציונלית! לא בכדי הפריד המחוקק בין שני שלבים אלה ולמען הזהירות עשה כן.
אולם למרבה הצער, בחלק לא מבוטל של המקרים, היות הפעולה המשלימה אופציונלית בלבד, נעלמת מעינו של הפסיכיאטר המחוזי / מנהל בית החולים והיא הופכת להמשכה הטבעי של פעולת פקיד הסעד.
כאן המקום לשאול מהי הנפקות המעשית של ההפרדה החוקית בין פעולות פקיד הסעד ובין פעולות הפסיכיאטר המחוזי / מנהל ביה”ח? האם הפרדה זו קיימת הלכה למעשה בהוצאתן לפועל של הוראות החוק?
דומה, כי פעם שהחליט פקיד הסעד לפעול באחד האמצעים העומדים לרשותו, נסללה הדרך למימוש פעולות ההמשך העומדות לרשות מנהל ביה”ח או הפסיכיאטר המחוזי. לשון אחר: ייתכן, כי פעולתו הראשונית של פקיד הסעד היא זו המטביעה את האות על מצחו של הקטין ככזה הזקוק לטיפול פסיכיאטרי נפשי, עוד בטרם אובחן ע”י איש מקצוע ראוי.
מכל מקום, כאשר נוקט פקיד הסעד באחד משני האמצעים אשר בסמכותו, עובר שרביט שיקול הדעת, בדבר הפעולה הבאה הרצויה אל מנהל ביה”ח או הפסיכיאטר המחוזי – בהתאמה:
אשפוז על ידי מנהל
מבחן ה”אפשרות של ממש” הינו ליבת סע’ 5(ג) לחוק טיפול חולי נפש הדן בסמכותו של מנהל רפואי של בית חולים ליתן צו אשפוז בניגוד לרצונו של הקטין. בטרם יינתן הצו, יש לבדוק את הקטין בדיקה רפואית, נפשית וגופנית בידי פסיכיאטר לילדים ונוער. במידה וזה האחרון מצביע על צורך באשפוז, אזי רשאי המנהל להורות כך, אף אם לא התמלאו לגביי הקטין התנאים לאשפוז כפוי.
ממצאי הבדיקה הנ”ל הם שיכריעו בדבר האשפוז כאמור ועליהם לתמוך בסברה, כי קיימת אפשרות של ממש לכך שהקטין חולה במחלת נפש או שיש לו הפרעה נפשית קשה. אל אבחנה זו מצטרף תנאי נוסף לפיו: מחלתו או הפרעתו של הקטין עלולות לסכן אותו או את זולתו סיכון פיזי מיידי.
גילוי דעת: בדומה לביקורת אשר הושמעה בפתחו של פרק זה, גם מבחן “האפשרות של ממש” הינו מבחן ערטילאי אשר הפסיקה שהותרה לפרסום לא קבעה לגביו מסמרות כלשהן. להדיפת ביקורת זו עולה שוב ושוב הטענה, כי מדובר בכשריו הרפואיים של הפסיכיאטר הבודק ועל כן אין זה מקומו של המחוקק להתערב בנושא הנ”ל.
הוראת פסיכיאטר מחוזי על בדיקה כפויה
סע’ 6 לחוק טיפול בחולי נפש קובע את ההסדר החוקי בדבר בדיקה כפויה. ס”ק (ב) מתייחס לבדיקתם הכפויה של קטינים המתבצעת ע”י פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער:
“…פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות בכתב, על פי בקשת פקיד סעד כי קטין יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית, אם קיימות לדעתו ראיות לכאורה כי הקטין חולה במחלת נפש או שיש לו הפרעה נפשית, והמחלה או ההפרעה עלולות לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיסי.”
תשומת לב לעובדה, כי נטל ההוכחה המוטל על המבקש לכפות בדיקה דחופה על בגיר, כבד יותר מזה המוטל על המבקש לכפות בדיקה על קטין. בעוד שבבגיר יש להציג ראיות לכך שכושר שיפוטו וביקורת המציאות נפגמו, כך שהינו מסוכן לעצמו ולסביבה ואינו מסכים לבדיקה פסיכיאטרית, הרי שכאשר בקטין עסקינן, די בראיות לכאורה לכך שהקטין חולה במחלת נפש או סובל מהפרעה נפשית ומצבו עלול לסכן אותו או את זולתו סיכון פיסי. כך גם סירובו של הקטין להיבדק אינו פרמטר במשוואה זו.
4. הצורך בהסדר חלופי
בטרם נכריע האם נדרשת חלופה להסדר החוקי הקיים חשוב לציין ולהבהיר, כי מלאכת בחינתו של המצב המצוי ממנה עולה תמונה עגומה, בוצעה בעבר ע”י שני גורמים חשובים ועיקרים. האחד – ועדת דוח ישראל על יישום האמנה בדבר זכויות הילד, פברואר 2001 ( להלן: “דוח הועדה”) ,והגורם השני – ועדת רוט לוי בדבר זכויות הילד (להלן: “ועדת רוט לוי”).
שני אדנים אלה, הם הם המקור עליו נשענת הקביעה, כי דרוש הסדר חלופי להסדר הקיים.
אשר על כן, נבחן ראשית את ממצאי את דוח הועדה אשר הוגש לועדת האו”ם לזכויות הילד, ובהמשך נפנה לסקירת ממצאי ועדת רוט לוי אשר דנה אף היא, בין היתר, באיכות הטיפול הניתן לקטין חולה נפש. בתום סקירה זו נעגן את הצורך בחלופה להסדר הקיים בנתונים נוספים.
דו”ח הועדה
כאמור בראשית דברינו, דוח ישראל על יישום האמנה בדבר זכויות הילד, מטעם משרד המשפטים ומשרד החוץ, הוגש לוועדת האו”ם לזכויות הילד במהלך חודש פברואר 2001. הדוח כלל התייחסות לכל סעיפי האמנה, האופן בו הוטמעו אל תוך חקיקת הפנים בישראל ומידת יישומם בפועל. להלן יסקרו ממצאיו העיקריים של הדוח:
הסכמה לטיפול רפואי – ההסכמה לטיפול רפואי מהווה פעולה משפטית, ולכן היא טעונה אישור נציגו של הקטין. הנ”ל קבוע מפורשות בחוק זכויות החולה.
עם זאת, לגבי קטינים מעל גיל 15, טיפול רפואי נפשי לרבות אשפוז, יכול שינתן באישור בית המשפט ללא הסכמת הנציג – כאמור בסעיף 3ז לחוק הנוער ו- סעיף 4ב לחוק טיפול בחולי נפש. הסדר זה נכון גם לגביי קטינים מתחת לגיל 15, המוגדרים כ”קטין נזקק” כמשמעותו בסעיפים 2 ו-3 לחוק הנוער. קטינים אלה אשר הוריהם אינם דואגים כהלכה לשלומם, נעזרים בפקידי הסעד. במקרים שכאלה מתווה משרד הבריאות קווים מנחים לרופאים, מקום בו ניתן הטיפול הרפואי נפשי ללא הסכמת ההורים.
סירוב לקבל טיפול רפואי – סעיף 3ו לחוק הנוער הינו הביטוי החוקי לעקרון הקבוע באמנה לפיו: קטין אשר מלאו לו 15 זכאי, כי דעתו תישמע. הוראת החוק הנ”ל קובעת באופן נחרץ, כי ילד או ילדה שמלאו להם 15 שנים, רשאים להתנגד לאשפוז בבית חולים לחולי נפש גם כאשר האחראים עליהם מסכימים לאשפוז. במקרים כגון אלה, ימנה עורך דין האמון על הצגת עמדתו של הקטין.
שירותי בריאות הנפש לקטינים – הדוח מתייחס לשירותי בריאות הנפש לקטינים משני היבטים עיקריים: תוכן השירותים מחד, וזמינות השירותים מאידך. בעוד הראשון מציג תמונת מצב מעודדת, הרי שבכל הקשור לזמינות השירותים המצב, איך לומר בעדינות, אינו מתיישב עם צורכי המציאות. בהיבט תוכן השירותים קובע הדוח, כי אלו האחרונים כוללים מבחני אבחון, ייעוץ, פסיכותרפיה והדרכת הורים. השירותים מסופקים על – ידי המרפאות לבריאות הנפש לילד ולמתבגר, או במרפאות החוץ של בתי החולים, המשרתות אזורי שירות מיוחדים.
מרפאות אלה עובדות בדרך כלל ללא תשלום או תמורת תשלום סמלי בלבד. עד כאן, טוב ויפה. אולם, בצידו השני של המטבע, נחבאת מציאות קשה של חוסר זמינות השירותים. אנשי המקצוע העוסקים במתן שירותי בריאות הנפש לקטינים, מצביעים על פערים חמורים בין השירותים הזמינים לבין צורכי הקהילה.
פן נוסף בהקשר זה המהווה נושא מרכזי בדוח, מתייחס לעובדה שמרפאות אלה משרתות בעיקר משפחות מקרב המעמד הבינוני ואינן זמינות לאלה הזקוקים להן באופן אנוש, קרי משפחות המצוקה מקרב המעמד הנמוך. הדבר נובע בעיקר ממיקומן של המרפאות ומחוסר שיתוף הפעולה מצד המשפחות כאמור.
אשפוז ילדים בבתי חולים לחולי נפש: כחלק מבחינת שירותי בריאות הנפש לקטינים, התייחס הדוח לסוגיית אשפוזם במחלקות מיוחדות בבתי חולים לחולי נפש. מן הדוח עולה, כי בשנים האחרונות, כתוצאה מביקורת שנמתחה על אשפוזים לא נחוצים של בני נוער, ובשל המחסור במסגרות חליפיות, שירותי הבריאות והרווחה החלו לשתף פעולה בהקמת מסגרות פנימייתיות כחלופות לאשפוז.
דו”ח ועדת רוט לוי
הסכמתו של קטין לטיפול רפואי
ועדת המשנה לעניין כשרותם של קטינים לפעולות משפטיות דנה, בין היתר, בחשיבות קביעתו של הסדר מפורט בנושא הסכמת קטינים לטיפול רפואי. הועדה מציינת, כי במספר עניינים נקבעו בחוק הסדרים ייחודים לעניין הסכמתם של קטינים לטיפול רפואי.
אחד מעניינים אלה הינו אשפוזו מרצון של קטין בן 15 ומעלה, המנוי בחוק הנוער ואשר פורט מעלה. לעניין זה מפנה הועדה אל דבריו של ד”ר אייל גרוס המציין, כי ניתן לראות במכלול ההסדרים הייחודיים, שהינם חדשים יחסית, מגמה כללית להכרה גוברת בזכותם של ילדים ובני נוער להסכים לטיפול רפואי בהתאם לכושריהם המתפתחים.
עוד מציינת הועדה: קיימים קשיים מעשיים רבים בחיי המשפט והרפואה בישראל הנובעים מהיעדר הסדרה ברורה של תחום זה. הלכה למעשה ניתנים טיפוליים רפואיים רבים לבני נוער על ידי אנשי רפואה מבלי שאלה מעוגנים בהסדרים משפטיים ברורים.
הסכמתו של קטין לטיפול רפואי בעודו מצוי במוסד
ממצאי ועדת המשנה הדנה בסוגיית קבלת הסכמתם של ההורה או האפוטרופוס של הקטין לטיפול רפואי בו, מתייחסים למקרים חריגים בהם דרושה בדיקה פסיכיאטרית או טיפול פסיכיאטרי דחוף לקטין המצוי במוסד ופקיד הסעד אינו נגיש מיידית. לעניין זה סברה ועדת המשנה, כי הסוגיה בשל מורכבותה אינה כלולה במנדט שלה באופן ישיר.
יחד עם זאת הביעה ועדת המשנה דעתה, כי יש לערוך בחינה מקיפה ומעמיקה של הנושא אשר אינו מוסדר כדבעי. בחינה זו תכלול שיתוף כל הגורמים המקצועיים הרלבנטיים מתחום בריאות הנפש, הרווחה ומומחים באתיקה רפואית. אל אלה האחרונים יש לצרף את נציגי רשות חסות הנוער ופקידי הסעד.
הועדה מדגישה, כי המצב הקיים, בו מחד גיסא מוטלת על מנהלי המוסדות אחריות הורית לגבי הקטינים, והם המטפלים היומיומיים בהם, ומאידך גיסא לא מוענקות להם סמכויות לפעולה בשעות מצוקה ודחיפות, הינו מצב בעייתי, שעלול להביא לפגיעה בהישרדותו ובבריאותו של הקטין, או לחלופין להפרת החוק בפעולה דחופה של מנהל מעון, שלא עולה בידו לקבל את האישורים הנדרשים מפקיד הסעד או מהאפוטרופוס.
בהקשר זה מונה הוועדה מס’ אמצעים להבטחת מתן טיפול רפואי נפשי נאות לקטינים החוסים במעונות.
הטיפול הרפואי בקטין הנזקק
ועדת המשנה לסוגיית ייצוג ילדים בהליכים אזרחיים, בחרה לעסוק בהרחבה בייצוגו של קטין בהליכים על פי חוק הנוער. מן הצורך בייצוגו של הקטין מסתמנת החשיבות הרבה אותה מקנה הועדה לשמירת חרותו של זה האחרון, מקום שבאשפוז לצורך טיפול רפואי פסיכיאטרי עסקינן.
כך לדוגמא קובעת הועדה, כי במסגרת הליכי הטיפול וההשגחה, על הילד להתמודד הן עם מצוקתו מבית, שהביאה לפתיחת הליכי ההתערבות בעניינו והן עם מציאות חיים חדשה שמביאה עימה התוכנית הטיפולית בעניינו ואשר עשויה להביא להשלכות מרחיקות לכת על חייו. זאת בפרט כאשר מדובר במקרים בהם ההתערבות הינה כפויה. הועדה הביעה דעתה לפיה: לצד ההיבטים הטיפוליים ומצילי החיים של האשפוז הפסיכיאטרי, ידועות גם השלכותיו השליליות.
המחוקק הישראלי הכיר באשפוז הכפוי כצעד קיצוני במיוחד עת קבע עליו שורה של בקרות ובכלל זה קבע את זכותם של בני 15 ומעלה לייצוג נפרד על ידי עורך דין, כאשר הם מתנגדים לאשפוז, כאמור בסע’ 3(ז) לחוק הנוער.
באותיות קידוש לבנה קובעת הועדה, כי האשפוז הכפוי הינו צעד קיצוני מבחינת השלכתו על חירויות הילד, על כבודו על זכותו לאוטונומיה על גופו ועל דימויו העצמי. אשר על כן קובעת הועדה, כי יש לבחון את הסכמת הילד לצעד זה החל מגיל 12 ולמנות לו ייצוג הולם אשר יבחן את הדברים מנקודת מבטו של זה שלגביו אמור להינקט צעד כה דרסטי.
הצורך בהסדר חלופי
נקודת המוצא לקביעה בדבר הצורך בהסדר חלופי, נסמכת על ההשערות העולות מתוך דברינו לפיהן: ההסדר החקיקתי הקיים מיושן ואינו עולה בקנה אחד עם חוק החירות ואמנת האו”ם בדבר זכויות הילד. עוד עולה, כי סמכויות פקידי הסעד רחבות יתר על המידה ומעוגנות בחקיקה ותקנות שאינם תואמים את אופייה הדמוקרטי של מדינת ישראל.
במקרים רבים נוטה ביהמ”ש לצמצם את מתחם שיקול הדעת של ההורים ומפרש את סמכויות שרותי הרווחה במידה, כך נדמה, העולה על הנדרש. מסמך רקע בנושא “זכויות הורים בעניינים הנוגעים לחינוך ורווחה” אשר הוגש לחברת הכנסת ד”ר מרינה סולודקין ביום 13 ביוני 2002 ואשר חובר ע”י הגב’ איילת ברק – מדינה, אינו עוסק בדרכים לפתרון פערים אלה אך מפנה אל ההגבלות החמורות על חרותו של קטין חולה נפש. ניסיון אמיתי לפענח את המצב הקיים נעשה ע”י פרופ’ דן ביין, במאמרו בדבר אשפוזים כפויים. יחד עם זאת, מאמר זה מתמקד בהליך הפלילי ועל כן הבעייתיות באנלוגיה לעניינינו מובנת.
כאמור בראשית דברינו הפסיקה אשר הותרה לפרסום בדבר טיפול רפואי בקטין חולה נפש, אינה רבה. מתוך מס’ הלכות מצומצמות ניתן לגזור את ההשערות אשר הוצגו לעיל והמהוות בסיס להצעת החלופות המפורטות מכאן ואילך.
כך לדוגמא בעניין בג”צ 2098/91 – פלוני נ’ גב’ ורדי ג’ק, פקידת סעד לשכת הסעד בירושלים, פ”ד מה(3), 217, 220-22 (1991), קבע בית המשפט כי העותר ישוחרר מהמחלקה הפסיכיאטרית וישוב לבית הוריו. למרבה הפלא, במקרה דנא אושפז הנער בן ה- 17 בשל סירובו לקבל טיפול כימותרפי למחלת הסרטן בה לקה. כמו להוסיף על סבלו, מצאו רשויות הסעד פתרון קסם ופנו לאשפוזו הכפוי במוסד פסיכיאטרי בתואנה, כי הוא מסוכן לעצמו.
הנ”ל מתיישב עם ההצעה האמורה לפיה יש ליטול מפקידי הסעד את ההכרעה בדבר מצבו של הקטין ולצמצם את סמכויותיהם הנקובות בחוק, בדבר הבקשה לאשפזו.
מנגד, וכתחליף לסמכותו של פקיד הסעד מוצע להעניק את סמכויותיו לאיש מקצוע בדמות פסיכולוג אשר לבטח מטיב להפעיל את שיקול דעתו, כשריו וכישוריו המקצועיים.
לעניין ההגבלות הראויות בטרם תישלל חירותו של הקטין, ניכר, כי אלה אינן מספיקות דיין.
לאור ריבוי האשפוזים הכפויים שלא לצורך, יש למצער לקבוע מעגלי זהירות נוספים עובר להחלטת האשפוז ואף לקצר את מועדים בהם נבחנת החלטה זו מחדש.
ראוי לעניין זה להביא את דבריי ביהמ”ש במקרה ע”ש (מחוזי יר’) 5027/05 – פלונית נ’ היועץ המשפטי לממשלה, תק-מח 2005(2), 5647, 5652 (2005) והאסמכתאות שם, (על אף שלא בקטינה עסקינן) לפיהם: “המחקרים הרבים החושפים את כושר הניבוי הלקוי של הפסיכיאטרים בנושא מסוכנותם העתידית של חולי נפש, מחייבים זהירות רבה הן לגבי הנהלים והן לגבי מקור הראיות שעל-פיהם מתקבלות החלטות בדבר צורך באישפוז כפוי בעקבות מסוכנות”.
זאת ועוד. הטענה, כי ההסדר הקיים הינו מיושן ואינו תואם את הרוח הנושבת מכיוונו של חוק החירות ראויה לחיזוק בדבריו של ביהמ”ש בבש”פ 92/00 – פלוני נ’ מדינת ישראל, תק-על 2000(3), 840 , 844 (2000), המהווה פסק דין מוביל בהקשר זה: “…יתר-על-כן: אישפוזו הכפוי של אדם אין בו אך שלילת חירות וחופש, זכות -יסוד שחוק יסוד: כבוד האדם וחרותו הכיר בה בסעיף 5 בו; יש בו פגיעה בנימים העדינים ביותר בנפשו ובכבודו של אדם, הרחק אל-מעבר להגבלת החירות כשהיא לעצמה. כך אף הסטיגמה העלולה לדבוק באדם שאושפז בבית חולי-נפש…”
אשר על כן, אין מנוס מבחינה מחודשת של מערכת החקיקה הנורמטיבית ויישומה בכל הקשור לטיפול בקטין חולה הנפש. ראוי, כי המחוקק הישראלי ישית לבו לנושא ובמהרה וימנע בכך גרימת עוול בלתי יתואר לקטינים הנלחמים על בריאותם הנפשית. יודגש, כי מאמר אינו מתיימר להציע הסדר חלופי חקיקתי או לבר חקיקתי אלה להצביע על הצורך הדחוף בכך. משימת קביעתו של הסדר חלופי מיטבי הינה למצער, מסורה לוועדה אשר תדון בנושא על היבטיו הרבים.
[…] כאשר המדובר בעבירות מין חמורות (שבוצעו על ידי קטין), קיימים אינטרסים ציבוריים חשובים אשר מתנגשים עם […]