פוליסת ביטוח בריאות – דע/י את זכויותיך!

פוליסה בתחום הבריאות, ככל פוליסת ביטוח מכילה את פרטי ההתקשרות בין חברת ביטוח לבין הלקוח, המבוטח. הפרקים והתנאים של הפוליסה מסדירים ומפרטים את התחייבות חברת הביטוח לפצות את הלקוח בגין נזקים שונים שמוגדרים בפוליסה וקשורים למבוטח.

בפוליסה מוגדרים כל הזכויות והחובות של המבוטח ובראש ובראשונה – גובה הפרמיה שישלם המבוטח, גובה הפיצוי, ומי ואיך יקבל את הפיצוי, תוקף הפוליסה והתנאים לקיומה.

מיהו בעל הפוליסה בהקשר של ביטוחי בריאות?

רוב התשלומים עבור ביטוח בריאות מוסדרים בתלושי משכורת של שכירים, כחלק מתשלומי המעסיק המועברים כמס בריאות אל המוסד לביטוח לאומי. חלק מהמעסיקים מספקים לעובדיהם ביטוח שכולו או רובו מוסדר ע”י חברת ביטוח פרטית.

במקרה שהמעסיק הוא המבוטח הישיר – הוא זה שמחזיק בפוליסה, ומתנהל מול חברת הביטוח.

כאשר המבוטח הוא אדם פרטי והוא המחזיק בפוליסה, עליו לבדוק את הפוליסה שלו בשבע עניים, ולבחון את התמורה המובטחת (הכיסויים הביטוחיים), עבור הפרמיה שהוא נדרש לשלם מכיסו הפרטי.

מוטל עליו אם באופן אישי ואם בעזרת סוכן, להיות מודע היטב למשמעות של אחרון הסעיפים הקטנים בפוליסה שלו, משום שכל אי הבנה, עלולה להסתכם בבוא העת במפח נפש המלווה בהפסדים כספיים ניכרים.

אילו נושאים מכילה הפוליסה?

כל ביטוחי הבריאות הפרטיים מתייחסים בפירוט לנושא הכיסויים, בתנאים הנדרשים לקיומם מועד תחולתה ופקיעתה של הפוליסה. כן מוקדשות פסקאות רבות לעלות הפרמיה, מועדי גבייתה, אופן חישובה וכו’, לנושא החיתום הרפואי ועוד.

הכיסוי במסגרת פוליסת ביטוח בריאות

שלא כמו ביטוחי קופות החולים שצורת הכיסוי היחידה שלהן היא מתן טיפול הנכלל בתקנון, חברות פרטיות מעניקות למבוטחים טיפול או באמצעות טיפול או באמצעות תשלום כספי או שיפוי בדיעבד.

רוב המבוטחים בביטוח פרטי מחזיקים גם בביטוחי קופות החולים ובשב”ן (שירותי בריאות נוספים). יש על כן לוודא ששני סוגי ביטוח אלה אינם מייצרים כפילות, חבל שהפרמיות הגבוהות ישלמו עבור שירותים הניתנים ממילא בקופות החולים.

סוגי כיסויים שחייבים להיכלל בפוליסה: השתלות, תרופות מחוץ לסל התרופות, ניתוחים בארץ ובחו”ל. חשוב מאוד לבדוק בפרק זה, האם חברת הביטוח מאפשרת ייעוץ או ניתוח על ידי מאגר רופאים מוגדר, שעמם היא מצויה עמם בהסכם או מאפשרת למבוטח להיות מטופל אצל כל רופא שיבחר.

עם איזה מרכזים רפואיים בחו”ל היא קשורה ובנושא השתלות, כדאי לברר האם ניתן כיסוי להשתלות בחו”ל, היכן ואיזה סוגי השתלות, מה היקף הכיסוי להוצאות הרפואיות והנלווות, וגם – מהן התרופות מחוץ לסל שמכוסות בפרמיה וכו’.

ההגבלות למתן הכיסוי (החרגות)

פרק זה נוגע לאותם מקרים שבהם אדם אינו זכאי לסעד מהפוליסה, והוא מופיע בתחילתה באותיות בולטות. לא תמיד הניסוח של פרק זה בולט, וכדאי להתעקש לקרוא ולהבין כל מילה, ואפילו להיעזר לצורך כך באיש מקצוע אובייקטיבי.

רצוי לוודא שאין החרגות של מקרי ביטוח הנובעות כצואה של תאונת דרכים או תאונת עבודה. אם קיימות כאלה, כדאי אפילו לבטלן באמצעות תשלום נוסף.

הפרמיה שאותה תשלמו מידי חודש

פרמיית הביטוח נקבעת לפי גיל המועמד לביטוח ובדרך כלל מתעדכנת (מתייקרת) מדי 5 שנים בהתייחסות גם לעליות המדד. הפרמיה מתייקרת גם כשסוגי הכיסויים בפוליסה רבים ו/או יקרים יותר.

הדיפרנציאליות במחירים היא גם תלוית סיכון, ככל שהסיכון של חברת הביטוח גבוה יותר בנוגע למתן כיסוי ספציפי – כך התשלום עבור אותו כיסוי יהיה יקר יותר.

אפילו אנשים עם ערכים גבוהים של כולסטרול או לחץ דם, ייחשבו לצורך העניין כקבוצת סיכון, והפרמיה שיידרשו לשלם תהיה גבוהה יותר.

קיימות שיטות שונות לחישוב הפרמיה. קיימת אפשרות לתשלום פרמיה קבועה, שאינה מתעדכנת למעט הפרשי הצמדה, ובפרמיות שונות יש גם מרכיב של חסכון ושל פנסיה.

ישנן חברות שונות המתגמלות חוסר תביעות מצד הלקוחות בהוזלת הפרמיה וכו’.

החיתום הרפואי

החיתום הרפואי הוא הצהרת בריאות של המועמד, שחברות הביטוח מתנות במילוייה את חתימת הפוליסה. זהו שלב רגיש וחשוב, שמבוטחים רבים שנוטים לעגל פינות כושלים בו.

מומלץ מאוד לא להעלים מידע מכיוון שחברות הביטוח עלולות לסרב למתן סעדים שונים, אם יתברר בדיעבד שלא קיבלו דיווח אמת בעת החיתום. אמינות מוחלטת בשלב זה תסייע למניעת התדיינויות משפטיות מתישות, דווקא כשהבריאות לא בשיאה.

ביטוח בריאות פרטי כרוך בתשלום של מאות שקלים לחודש. לאלה שלא שוחים בחומר, מומלץ להיעזר במומחה, לפחות בשלב בניית הפוליסה והחתימה.

גם אחרי החתימה לא כדאי לשקוט על השמרים ולנסות להכניס שיפורים ועדכונים בפוליסה.

הרפואה הרי תמיד מתקדמת, ובפוליסות של המתחרים סעיף מסוים כבר נכלל. כמו בכל עסקה – לא צריך לקנות חתול בשק, ולא צריך להירתע ממיקוח, במיוחד כשמדובר בבריאות שלנו.

קיראו עוד על: ביטוח חובה לרכב