חברות הביטוח מרוויחות (והרבה) מביטוח כפול

האם בדקת אי פעם אם יש לך ביטוח רפואי מקביל בחברת ביטוח פרטית ובקופת החולים? האם ידעת כי חברות הביטוח הפרטיות מרוויחות לא מעט כסף מהעובדה שלאזרחים רבים במדינה יש ביטוח בריאות כפול? בואו להבין ולדעת יותר…

קופות החולים מספקות לציבור את השירותים הרפואיים כמתחייב מחוק בריאות ממלכתי. סל השירותים ממומן מתקציב המדינה ומגביית מס בריאות פרוגרסיבי.

המס נגבה באמצעות המוסד לביטוח לאומי שמעביר את הכסף לקופות החולים לפי מפתח מוסכם הנקרא קפיטציה, הלוקח בחשבון את מספר החברים בכל קופה, התפלגות המבוטחים ועוד מדדים. המדינה משלימה את החסר מתקציבה.

הקופות בגירעונות עמוקים ומתמשכים. המערכת הרפואית הציבורית מצולקת ממשברים, שביתות ותת תקצוב. הפגיעה ברמת השירות הרפואי בלתי נמנעת. ההמתנה לניתוחים וטיפולים מיוחדים ארוכה ומתסכלת. חולים מתים תוך כדי המתנה לניתוח. האמון במערכת הרפואית נשחק.

סל הבריאות הממלכתי לא עונה על הצרכים הרפואיים. הציבור מחפש מזור למצוקתו בביטוחים המשלימים של קופות החולים ושל חברות הביטוח המסחריות.

מנתוני משרדי האוצר והבריאות עולה כי ל- 79% מהאוכלוסייה יש ביטוח משלים באמצעות אחת הקופות לעומת 35% שרכשו פוליסות ביטוח בריאות בחברות מסחריות. נתח מסוים מהמבוטחים רוכש ביטוח כפול, בקופת החולים ובחברת ביטוח.

לפי מחקר פנימי של משרד הבריאות עולה כי בשנים 2005-2010 ההוצאה הפרטית על ביטוחי בריאות פרטיים עלתה ב–80% לעומת עלייה ממוצעת של 10% בשאר ענפי הביטוח.

בביטוח משלים אין החרגות לפי מצב רפואי ואין חיתום רפואי כנדרש בביטוח מסחרי. מי שמבקש לרכוש ביטוח משלים נענה. שיעור הפרמיה המשולמת נקבע לפי גיל המבוטח. בחברות ביטוח ההליך יותר מורכב ונקבע לפי מדדים אקטואריים.

ככל שהסיכון הרובץ על החברה גדול יותר בהתחשב בגיל ורקע רפואי של המבוטח כך עולה שיעור הפרמיה.

למרות העובדה שמספר המבוטחים בביטוח משלים כפול מזה של המבוטחים בחברות ביטוח, חברות הביטוח המסחריות מרוויחות הרבה יותר מקופות החולים בביטוחים רפואיים. איך ולמה זה קורה?

לאחר סדרת בדיקות מקיפה ויסודית הודיע הרופא לחולה כי עליו לעבור ניתוח להוצאת הגידול שהתנחל בעמוד השדרה והקרין זרמים וכאבים לרגליו.

בפני החולה עומדת האפשרות לבצע את הניתוח באחד מבתי החולים הציבוריים, שעלותו תהייה מכוסה על ידי ביטוח הבריאות הממלכתי, באמצעות הקופה שהחולה חבר בה. ההתחשבנות הפנימית תתנהל בין הקופה לבין בית החולים.

על החולה לקחת בחשבון שעליו להמתין זמן ארוך לביצוע הניתוח, אין לו אפשרות לבחור את הרופא המנתח, אלא אם כן הוא בוחר להיות מנותח בבית החולים הדסה ירושלים שם ניתנים שירותי רפואה פרטית (שר”פ) בתוך המערכת הציבורית.

למי יש זמן וסבלנות לחכות לישועתה של הרפואה הציבורית. לאף אחד. במיוחד לא לאלו שרכשו פוליסת ביטוח בריאות פרטית בחברת ביטוח בנוסף לביטוח המשלים באמצעות אחת מקופות החולים. להם אצה הדרך ובצדק. זו ההזדמנות להפעיל את הביטוח.

מגיעים לסוכן הביטוח ומודיעים לו על ההחלטה להפעיל את הפוליסה בגין הניתוח הנדרש, שעולה 10,000 ₪. בפועל, הסוכן מציע להפעיל את הביטוח המשלים שיש לחולה. ביטוח זה מכסה כ-80% מהעלות והיתרה משולמת על ידי המבוטח כהשתתפות עצמית.

החולה לא מוכן להשתתפות העצמית ודורש להפעיל את הפוליסה שרכש שאמורה לכסות את כל עלות הניתוח. גם לדילמה זו יש לסוכן תשובה מוכנה, פרקטית ומשתלמת. “תעשה את הניתוח דרך הביטוח המשלים, אנחנו נשלם לך את ההשתתפות העצמית וגם תקבל בונוס של 1000 ₪ בגלל שלא הפעלת את הפוליסה אצלנו”.

מי יוותר על כזו הצעה? לא רק שהחולה לא שילם אגורה על הניתוח הוא גם קיבל בונוס, הניתוח בוצע תוך מספר ימים ספורים בבית חולים פרטי ואפילו על ידי רופא שהוא בחר. יש יותר מזה?

בקופות החולים מודעים לתופעת הביטוחים הכפולים וכואבים את תוצאות הפעלתם על חשבונן. המרוויחות הגדולות הן חברות הביטוח. החשבון פשוט: אם על ניתוח שעולה 10,000 ₪ חברת הביטוח משלמת השתתפות עצמית ובונוס בסך 3,000 ₪ וחוסכת הוצאה נוספת של 7,000 ₪ אילו הייתה נדרשת לכסות את כל עלות הניתוח.

מכאן יוצא, שהמבוטח משלם פרמיה עבור 10,000 ₪ ובקרות אירוע ביטוחי הוא מקבל פיצוי של 3,000 ₪. קופות החולים משלמות את מלוא סכום הניתוח בגין הביטוח המשלים. בשורה התחתונה, המבוטח משלם פרמיות עבור שתי פוליסות נפרדות אך מקבל כיסוי אחד.

לפי מחקרים ודוחות של האוצר והבריאות לשנת 2010 ה Loss Ratio (היחס בין סך ההוצאות בגין תשלומי תביעות לעומת הכנסות מפרמיות) בחברות ביטוח הוא כ–48%  זה אומר שעל כל שקל פרמיה שמשלמים המבוטחים, חברות הביטוח משלמות פיצוי בעת אירוע ביטוחי 48 אגורות.

ואילו בשירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) בקופות החולים ה Loss Ratio עמד בשנת 2010 על 80% בממוצע. בפועל, על כל שקל פרמיה שגבו במסגרת ביטוחים משלימים הוציאו הקופות 80 אגורות בממוצע, כתשלום למבוטחים ואילו בשנת 2009 ההוצאות הרפואיות היו כ 82% מהכנסות הביטוחים המשלימים.

מנתוני המפקח על הביטוח באוצר לשנת 2010 עולה כי קופת חולים כללית שילמה 85 אגורות לכל שקל פרמיה, מכבי שילמה 89 אגורות, במאוחדת שילמו 80 אגורות, בקופת חולים לאומית, 57 אגורות לכל שקל פרמיה בביטוח המשלים.

המשמעות הפיננסית מחריפה, אם לוקחים בחשבון, שהניתוחים הפרטיים ובחירת המנתח הם המרכיבים הכבדים ביותר בהוצאות של מערך הביטוח המשלים. בשנת 2010 שיעורו של מרכיב ההוצאות הזה עמד על 38%.

אנו לא טוענים שהגירעון העמוק בתקציבי קופות החולים נגרם רק מהתופעה המתוארת כאן. לגירעון סיבות רבות והיסטוריות והעיקרית שבהן היא עדכון מדד יוקר הבריאות שלפיו נקבע השינוי בגובה סל הבריאות ותקצוב קופות החולים על ידי המדינה.

על רקע מחלוקת זו עתרו הקופות “מכבי” ו”הכללית” לפני תשע שנים לבג”צ, ודרשו להכניס לתוך מדד יוקר הבריאות גם את השינוי השנתי בתעריף שהן משלמות לבית החולים על ימי אשפוז, טיפולים ובדיקות.

בית המשפט קיבל את העתירה באיחור רב וקבע השבוע, כי על המדינה לעדכן בתוך חצי שנה את מדד יוקר הבריאות, הקובע כאמור את השינוי בגובה תקציב הסל והקצאת כספים לקופות. לפי ההערכות, הקופות צפויות ליהנות מתוספת של מאות מיליוני שקלים.

גם אם טענות הקופות צודקות בעניין ניצול הביטוח הכפול לרעתן ולטובת חברות הביטוח, אסור לשכוח שמדובר בשני גופים שאינם ברי השוואה. האחד, מוסד ללא כוונות רווח והשני גוף עסקי, שנדרש להשיא רווחים לבעלי מניותיו.

קופת חולים לא נדרשת לסף מינימאלי של הון עצמי וחיסכון של עתודות ביטוח כדי לשלם מהן תביעות עתידיות. חברת ביטוח חייבת. מימון השירות הרפואי של הקופה נעשה מתוך תקציב שוטף. גירעונות הקופות ממומנות מתקציב ממשלה ואו ממקורות פנויים אחרים בהם יש עודפים. אין הקופות רשאיות לקחת הלוואות גישור מהבנקים לסילוק גירעונות.

חברת ביטוח מסחרית נדרשת לניהול לפי תוכנית עסקית מוגדרת שביצועיה נבחנים על ידי בעלי מניותיה. עיקר פעילותה נקשרת לניהול סיכונים תמורת פרמיה מהמבוטח ששיעורה נקבע משיקולי אקטואריה, לצד גובה הפיצוי הכספי למקרה של אירוע ביטוחי.

חברת ביטוח בניגוד לקופת חולים חשופה למגוון סיכונים הנובעים מתהפוכות ומשברים בשוק ההון בארץ ובחו”ל, סיכונים תפעוליים, משפטיים ופיננסיים. הרווחים נובעים בעיקר מניהול תיק השקעות בנכסים מניבים שגם תנובתם מושפעת מהאקלים הכלכלי הגלובאלי, האזורי והמקומי.

אילו חברות הביטוח היו מתחלקות עם הקופות במימון ההוצאות הרפואיות אזי, היו מתווספים לקופות עשרות מיליוני שקלים מדי שנה שיכלו להיות מופנים לשיפור רמת השירות הרפואי ושיפור המאזן הכספי שלהן. בפועל, אין סיכוי שזה יקרה.

לחברות הביטוח אינטרסים אחרים שלא עולים בקנה אחד עם אלו של הקופות. זו ההזדמנות של המפקח על הביטוח במשרד האוצר לגלות מעורבות אקטיבית ולהסדיר את הטעון הסדר להגנה על קופות החולים והמבוטחים, שלא בדיוק מקבלים תמורה מלאה להשקעתם ברכישת פוליסת ביטוח.

גם המדינה אינה מסוגלת להושיע אותנו. אנו משלמים מיסים למימון תקציב הרפואה הציבורית. ומה אנו מקבלים? מערכת בקריסה שמפנה עורף מכורח הנסיבות לחולים שנאלצים לרפד עצמם בביטוחים משלימים ופרטיים לעת הצורך.

מי שיש לו כסף לרכוש ביטוחים משלימים יזכה לשירות פרטי ואיכותי. מי שאין לו דינו נחרץ להיות מטופל במערכת רפואה ציבורית שהתברכה ברופאים מעולים ובעלי מוניטין בינלאומיים אך ידם קצרה מלהושיע את החולים שלהם.

יועץ משפטי: עורך דין עופר סולר

קיראו עוד בנושאים קרובים:

• ביטוח חובה לרכב – מדריך לאזרח המסביר אודות אופי הכיסוי שמעניקה פוליסת ביטוח החובה לרכב
• תאונות תלמידים – איזה סוג ביטוח יש לתלמידי מערכת החינוך בישראל ומהו היקף הכיסוי?
• כספי פנסיה אבודים – להיכן נעלמים מאות מיליוני שקלים מכספי הפנסיה שלנו?